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自学中医理法方药

知止
2010-05-05 20:24
原帖由 止水澄清 于 2010-5-4 23:37 发表
62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

...既然阳气不足了 为什还要加芍药呢 芍药不是让阳气更不足吗 是不是开源节流的意思 就是让中土足了先让木气更条达一点呢 ...
本经：
芍药。气味苦平，无毒。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。

从本经的记载看，芍药的功效就是疏通，疏通可以理解为是让木气条达。我理解芍药的功效就是疏通在土位郁滞的阳气，可以理解为疏土而助木气条达。

现在身疼痛，脉沉说明是从中土到外周阳气都不够通畅。我这里说的阳气，就是对卫气和营气的统称，而这一条在中土的郁滞为主，是营气不畅为主。所以用芍药疏通之。

不是因为阳气不足才用芍药，是因为营气稽留了才用芍药。阳气不足时只用芍药确实是不利的。所以要加三两人参。并且还有大枣。有了这么多的补充，再用芍药就可以了。
知止
2010-05-05 20:41
71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，与五苓散主之。”

这是讲太阳病用发汗法不当，导致了“大汗出”，汗出太过则体内的水液随之丢失。导致了“胃中干”。在《伤寒论》讲“胃中”时，都是指的胃肠，比如“胃中有燥屎六七枚”。我们现在熟悉的解剖学名词，是把解剖尸体时看到的具体结构用一个原有的汉语词汇来指代，这样就把原有词汇变成一个内涵非常明确的概念，但在古文的用法中，它并不一定只是现在的含义。我们在学习古人用词汇时，还要明确它的原意，才不会造成混淆。这里讲的“胃中干”就是指胃肠中的水液匮乏，因而出现“烦躁不得眠”，很显然这是因为内部津液少，不足以承载卫气的回入，所以想睡也睡不着。


这时人当然会口渴欲饮，要注意一定要“少少与饮之”，不可以饮入太多太快而激伤胃气，反而不利水液的吸收。饮入而胃气又能吸收，胃肠中的津液得到补充，问题自然解决。

如果在这种情况下出现了脉浮，尿少或尿得很不通畅，稍微有点发烧，怎么喝水都不解渴的情况，就说明只通过饮水已经不能解除当前的津液匮乏问题了，需要用五苓散来主治。这是怎样回事呢？

脉浮，微热，这是阳气浮在外面的表现。发汗后阳气就呈外散的趋向，同时又“胃中干”而阳气回收不进来，所以浮在外面。小便不利的情况可以有两种主要的原因，一种是津液少，体内的水少当然尿就少；另一种是水不少，但气化不利。从前面的情况看，水少的问题是明显存在的。如果仅是如此，“少少与饮之”，在不损伤、破坏胃气的情况下，水补喝足了自然就不渴了。但现在还有一个情况是“消渴”，古人对此的解释是“随饮随消”，就是好像一边喝水一边消失一样，不停地喝也不解渴。这就说明喝进去的水没有能被身体利用，说明水液的气化过程也出了问题。
知止
2010-05-05 20:42
我们已经知道，水液的气化从“饮入于胃”开始，要经过“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”的上升和外达过程，然后再进入“通调水道，下输膀胱”的下行归入膀胱过程。只有完整地经过这一系列的升降出入，才能“水精四布”而机体全面得到濡养，这个过程中哪个环节出现问题，身体都会反应性地出现渴的感觉。

那么现在的“消渴”除了水液不足的原因外，是这个水液气化的哪个过程出现了问题呢？

很明显，在发汗后脉浮的状态下，阳气的外出与上达过程是充分的。是因为缺少津液，阳气的下行与回入不能维系，才无法完成水液的代谢，所以在补充水液的同时，还必需要恢复水液的下行机制。五苓散方中以利水下行的泽泻为主，配合猪苓与茯苓，全面开发水液下行的通道。再用小量的白术与桂枝增强运化与输送水液的能力。这样的一组药物打成细粉，“以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”“白饮”即米汤，一次只用米汤送服“方寸匕”，也就是汉代的一寸见方的小平板能抄起来的药末量，大约一克左右，一天服三次。这样小的药量旨在启动气机，用米汤送服是为了保护胃气，治疗的最重要内容还在于服法中强调的要“多饮暖水”，因为毕竟缺水是当前的主要问题。在这一小撮五苓散的帮助下，饮入的暖水就可以进入正常的气化过程了。机体外在的气化失常在恢复正常后，会有一个必然的现象，即身出微汗。在这种情况下能够出汗更说明饮入的水液已经能够充足地输送到肌表了，所以见到汗出就可以知道内在的津液缺乏已经解除，故曰“汗出愈”。
知止
2010-05-05 20:43
72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”再概括指出了这种津液匮乏的要点。发汗已，脉浮数，说明气机没有因发汗而调平，当前处于阳气浮升郁滞在外的状态，此时有烦渴，即渴得很厉害，有心烦的感受，也就是前面讲的喝水还不能解渴的严重不适感。说明是内在缺少津液才使阳气不能回入。所以要用五苓散补水降阳气，水液代谢恢复了，也就是气化恢复了，气机才能正常。
知止
2010-05-05 20:44
73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”这是继前面发汗伤津的讨论后，马上再提出一种发汗后引发水液代谢障碍的情况作为对比，一则提示五苓散证的主证，二则提示发汗后的水液代谢障碍并不都是由于津液匮乏而来。

五苓散证的最突出主证就是口渴，因为渴是身体在缺水时最基本的反应。

而其他的水液代谢问题就不一定出现口渴，举一个最容易在发汗后出现的水液问题为例，就是茯苓甘草汤方证。这是由于发汗后中焦的阳气不足，水饮内生的一种很轻微情况。水饮内生，则会阻碍阳气的运行，阳气不能达于四肢，会有手足凉的表现。水饮随阳气而动，会上冲心经而出现心悸。中焦的水饮不能及时地被温散掉，还会下行而导致腹泻。

所以356条说“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”这种较轻的水饮以生姜温中行气为主，配合少量的茯苓桂枝，即可以化除。
知止
2010-05-05 20:45
74条：“中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”说明的是没有经过不当治疗，太阳病自行发展而出现水液代谢障碍的一种情况。

太阳中风是有汗的，有汗而发热的状态延续了六七日，阳气与津液一直是向外耗散的。结果不但没有恢复肌表的气机，反而又出现了心烦，这就说明阳气郁滞在外得更厉害了。这时不但表证未解，又出现了里证—“渴欲饮水，水入则吐”。


一般情况下，渴而不欲饮是水饮内阻、津不上乘的表现；渴而欲饮，则是津液亏少的表现。现在是渴而欲饮，但喝进去马上就吐出来，无法通过饮水自行补充水液，这是为什么呢？我们看，中风发热六七日不解的时的机体状态，与71条发汗后大汗出所导致的状态是一致的，都是阳气外浮，不能降入。不过71条只出现了消渴，而此条不但渴，还增加了一个喝完就吐的情况。这叫做“水逆”。
知止
2010-05-05 20:47
可能很多人都有过这样的经历：
炎热的夏季在外面活动后，出了很多汗，口渴，急切地想喝水。这时能喝一碗热的绿豆汤会感觉很解渴，而在口渴得很厉害时，喝下一瓶冰水或一口气喝了一大碗冷白开，肚里感觉满了，仍然会感觉口渴。乃至胃中都“咣当咣当”地振荡出声，撑得很难受了，仍然感觉口渴，不过因为撑得太难受了才不再继续喝水。这也就是一种“消渴”的感受，当然事实上喝下去的水并没有“消”，并且这种情况下再喝水的话，当然就会吐出来，尤其是平素胃不好的人更容易发生，乃至打个嗝都会吐出一大口凉水来。这也就相当于“水逆”了。

不过这种情况下的“消渴”与“水逆”是短时间内发生的程度较轻的一过性气化失常，而前面的条文讲述的是在明显的误治或持续的病情发展过程中出现的较重的气化失常。这两种情况虽有轻重、暂久的不同，但其内在的机制是相同的，都是汗出伤津，阳气外浮，导致了水液代谢过程不能运转。


这种状态未能纠正之前，喝了水也不能被身体利用，所以出现渴而饮不解甚至饮入则吐。表面上看，水入则吐直接的原因是饮入于胃后未能“游溢精气”，是上升与外散的过程不利，但这正是由于津液少不能下行而继发的。所以仍然要用五苓散来“通调水道，下输膀胱”。
知止
2010-05-05 20:47
这种情况从现代医学来看就是脱水，发生了水-电解质代谢紊乱。在水液丢失的同时也带走了过多的电解质，主要是无机电离子。这时只喝水或补水不但补不进去，还会加重身体的紊乱，必需同时补充丢失的离子，使机体得到与原有体液浓度相近、渗透压相等的溶液，所补的液体才能被机体利用。


我们知道植物体内大多是富含各种无机离子的，尤其是泽泻中含有大量的钾离子，是脱水时必需补充的主要成份之一，而泽泻正是方中用量最大的主药。五苓散的服法要求多饮暖水并把药物做成细粉全部冲服，也正好是水液和离子都得到了补充。古人没有现代的认识方法与角度，但同样能知道问题的关键环节。当然这样讲并不是强调五苓散就是中医治疗“脱水”的最佳方案，因为治疗脱水也并不是补水补电解质，“缺啥补啥”就能解决的。更重要的是所补的东西真正能被机体吸收利用，关键还在于全方对气机的调整与对气化的推动作用。为什么这样说呢？因为临床上还有用现代医学方法补液仍无法纠正的脱水情况，用中药帮助气化就可以有效纠正，而帮助气化的方法不是唯一的。
知止
2010-05-05 20:48
我有一位同学是某中医院的儿科主任，他经历过一个这样的病例：一个幼儿腹泻严重而入院，已出现脱水。入院后马上静脉滴注，按常规进行补液治疗。但出现了一个情况，小孩一边被点滴，一边从肛门渗出大量清水。不是腹泻，就是无味的稀水从肛门流出，站起时水可以顺着大腿流到床上。静点的液体量已经够了，但脱水并没有纠正，病儿状态更趋严重。他了解病情后马上开出中药“七味白术散”，病儿服下后就停止流出清水，继续中药治疗后顺利解除脱水和全部病情。


类似的病情我也经历过两例，都是住院后直接补充的治疗足量完成后，病情仍没有根本的改善，再给予中药的扶正治疗后，病情才开始明显好转。道理很简单，所有的治疗最终都是通过正气而起作用。很多完全没有正气的概念、不知正气如何的治疗有时也有效果，但那只不过是当时的正气还足以进行自我调整与自我修复而已。
知止
2010-05-05 20:49
七味白术散也是中医治疗脱水的有效方剂。清•陈复正在其著作《幼幼集成•泄泻证治》中对此有精要的论述：


……凡大泻作渴者，其病不论新久，皆用七味白术散生其津液。凡痢疾作渴者亦然。盖白术散为渴泻之圣药。倘渴甚者，以之当茶水，不时服之。不可再以汤水，兼之则不效矣。
七味白术散：治泄泻津液下降，烦躁大渴。
人参，漂白术，白云苓，藿香叶 各一钱，南木香三分，粉干葛二钱，炙甘草五分。


[align=left][align=left][size=12pt]这里明确指出，对于“渴甚者”，只能服此散剂，不可同时喝普通的汤水，否则就不效。这不但强调了严重口渴的水液代谢紊乱者只能摄入具有一定浓度的液体，并且明确指出问题的关键是“津液下降”。也就是说同样的脱水，同样需要服用散剂来补充一定量的离子，此方针对的是津液不能上升，所以用粉葛根为最大量，全方以升散为主；五苓散针对的是津液不能下降，所以用泽泻为最大量，全方以下降为主。直接的补充只是提供的必要的前提，正气的运转才是问题的关键。[size=12pt][/align][/align]
gzlail
2010-06-05 14:35
原帖由 知止 于 2010-5-5 20:24 发表


本经：
芍药。气味苦平，无毒。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。

从本经的记载看，芍药的功效就是疏通，疏通可以理解为是让木气条达。我理解芍药的功效就是疏通在土位郁 ...
芍药酸收以制桂枝之升散，防汗多亡血，息血枯而生风燥。人参阴阳并补，益气生津，亦是补血。生姜补脾阳。
身疼痛，表证未解。脉沉迟，汗后伤液，而寒尤在。然血乃气之载体，血亡气亦损。故重发汗要加芍药、人参、生姜双补气液。
此证用于平素血少之人，或如经期后亡血的妇女，本已血虚，中风后可参此方增减。
何以得之？白芍、人参而非茯苓、白术，阳虽虚而未至于甚。
以上仅个人浅见。

[ 本帖最后由 gzlail 于 2010-6-5 14:41 编辑 ]
如华
2010-06-08 09:25
拜读老师的文章，感觉认识太迟啦，最好将您写的印成书，广泛流传，让更多的人受益

阿弥陀佛
葵花籽
2010-06-08 13:02
接触37虽然很久了，还是感觉读不懂医书，最近老爸生病，想学中医的愿望更强烈了，倒回去看感觉比以前好多，能懂一点了，知止老师的这个帖子写得很好，留个脚印，慢慢看！
吾心
2010-07-20 19:24
:P
心心好
2010-07-22 07:59
随喜赞叹
功德无量
阿弥陀佛
知止
2010-07-22 08:44


[size=12pt]前面对太阳病的认识，还只是从身体的层面的具体变化来把握的。我们知道，在天人合一的统一体中，人体时刻在感受着天地之气的影响。在病情的发生与发展过程中，天地时空的相关因素也能指示我们辨识病情，并且尤其具有确定的意义。《伤寒论》的“欲解时”条文就表达了这一方面的内容。所谓“欲解时”就是指机体趋向于解除病态或痊愈的时间区域。如“太阳病欲解时，从巳至未上”。人体具有精密的自我调节能力和自我痊愈的机能，[size=12pt]凡有病变，[size=12pt]机体都会自行产生相应的保护性反应对以抵抗致病因素影响、修复受伤组织及其功能。疾病在某一个时间内“欲解”，就是说在这个时间段内人体的自我调节活动正好有利于增强其自愈反应。

[size=12pt]

[size=12pt]太阳病的欲解时是“从巳至未上”，即在巳、午、未这三个时辰内，也就是上午9时至下午3时之间。这一时间内机体的正气活动有什么特点呢？《素问·生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。太阳病的欲解时正属日中，“日中而阳气隆”，与 “日西而阳气虚，气门乃闭”相对，就是指阳气外达盛于肌表，有利于“气门”打开，汗液排出。天时助人体的阳气外达，也就是助太阳的开机。阳气外达肌表则率津为汗，而太阳病的主要治法也就是取汗。可见对于开机不利，需要取汗才能解除的太阳病，在巳、午、未这个时段内机体会自然增强治疗它的机制，所以在这个时间段内就有利于解除病变。这是天人是相应的必然结果。
知止
2010-07-22 08:44
就像春温、夏热、秋凉、冬寒一样，“时立气布”，到了某一时间，天地间就必然呈现相应的阴阳之气，而这又必然影响着人体的阳阴。如《灵枢•顺气一日分为四时》所说：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”所以在夏天或正晌午时天就会热、人就会出汗。这是人生存在天地间固有的规律，我们需要的就是认识、掌握并加以运用。有了这个天人相应的认识角度，我们不但能够知道某类病在什么时间易于治愈，还能根据病变所呈现出的时间规律来判定其病理属性。如某种病情，每于“巳、午、未”这个时段内就自然减轻，其他时间则维持原样或有所加重，我们就要考虑这是否属于太阳病。因为这样的时间规律体现了一种内在的阳气活动规律，而内在的阳气活动正是我们辨识病情时需要明确的，所以时间是中医辨证施证的重要参考因素。
知止
2010-07-22 08:45
《顺气一日分为四时》篇所讲的日中为夏，夜半为冬，把一天中的某段时间等同于一年中的某段时间，显示了中医认识事物所依据的一种“同象原理”，也就是前面提到在辨别阴阳时的“以象之谓”。一年分四时，一日也可以分为四时，这种分法的依据相对应的时间所呈现出来的气象。也就是在一个时间周期内阴阳之气所呈现出来的“象”。“应象”是相同或相类似的，则其内在的阴阳状态就是相同或一致的。据此原理，一年分为十二月，一日分为十二时，它们之间的同象性也必然有着相同的阴阳消长规律。我们知道，传统上月与日都用十二地支来标记，农历以“寅”为正月，则“巳、午、未”即是农历的四、五、六月，正值夏季，为一年中最热的时节。显然，这时天人相应的特点也是“阳气隆”。那么，“巳、午、未”这三个月也是太阳病的“欲解时”。如果某些常年不愈、反复发作的疾病总是在夏三月减轻甚至完全消失，而天冷或遇寒时又重，如风湿性关节炎、老慢支、支气管哮喘之类，我们就可以考虑从太阳论治。事实上太阳篇的桂枝附子汤、小青龙汤也正是治疗这些疾病的有效方剂。
知止
2010-07-22 08:45
我们还知道，这一类疾病不但是天热时“欲解”，如果北方人患此类疾病(事实上也是北方人患这类疾病的比例高)，到南方或偏于南方之地住上半年、一年或仅住一个夏天，他的病情一般都会得到明显的改善。也就是说不但时间因素能带来“欲解”，空间因素也能带来“欲解”。这是因为时空因素都有其阴阳属性，巳、午、未是“阳气隆”之时，南方则是“阳气隆”之地，只要是阳气隆，就会增强人体的太阳气化，就会形成对太阳病欲解因素。可见，太阳病的概念可以包括天地人这个大系统中的一切相关因素，一提到“太阳”，这些因素就全包括在内了。所以我们辨太阳病，乃至辨三阴三阳病，都需要以天地人这个大系统为背景，以阴阳为纲，在整体上寻找病变的主要矛盾。不可以把这种整体性的辨证方法分解成对这一系统内各个要素如脏腑、经络、八纲等内容来分别辨证。因为这样做只是对三阴三阳辨证的异化，还是不能在整体上掌握阴阳辨证的要领。《伤寒论》所创立的三阴三阳辨证是最具整体意义的诊断方式，我们应该通过熟悉原文、熟悉中医经典来培养这种整体辨证的思维方式。
知止
2010-07-22 08:46
从上述“欲解时”的内涵我们可以进一步感受到“人能应四时者，天地为之父母”的真实性。天地间的各种相关因素无时无刻不在影响着我们的生存状态，影响着我们的健康。顺应自然，与天地和谐，是我们本应遵循的法则。那么，有这么多的欲解因素都在帮助我们的身体，是不是在欲解时、欲解的因素帮助下，机体的病情就一定会解除或减轻呢？
我们先看一个病例，这是我在上学时跟随我校伤寒论教研室老前辈邹德琛先生出门诊时遇到的。病人是一个19岁的女孩，主诉是发热。她的发热很有规律，每天上午8点多钟开始感觉热，然后逐渐增高，到中午12点左右会热到39℃以上，烧得满脸发红，过了中午又慢慢地降至正常体温。这种情况已经持续了两个多月，除发热外再无任何不适。两个月来到多家医院检查，包括抽脑脊液检查，均未见异常。详细询问后，了解到病人在热将退前稍稍感觉有点恶寒，此外就毫无不适了。老师在问完病人后就对我们在场学习的学生说，你们看是什么证？要用什么方？我个人当时是毫无思路，因为当时习惯的是按中诊、内科学教材所教的“辨证”方法。要具足了一群相关的症状，才好辨出个什么证来。这个人没有伴证，没有证候群，仅仅是一个发热症状，感觉无法辨证。对这个发热的时间规律也不知有何意义。
……
有兴趣的朋友可以考虑一下这个小孩要用什么方

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