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从一例心绞痛的治疗看温阳与清热

一三生
2010-12-30 16:35
1#
本帖最后由 一三生 于 2010-12-30 21:24 编辑

说明：前者王庸医先生发表了：“过用附子之害”，很是及时，我也很赞成。根据临床，我也发表点意见，说明这个问题。

现如今的中医，温阳派成了时髦，好像是谁会温阳谁就水平高，谁敢大量用附子谁就本事大，特别是在网上。更有专家放言：天下没有真正的阴虚。更有极端者或曰：天下没有真正的热症，都是假热真寒。

这些年来，我看十个病人，八个我得用附子干姜麻黄桂枝，疗效尚可，有时还有点沾沾自喜。但我发现也有些疗效不好，辩证明明是阳不足或寒凝，但加大附子干姜等药的用量，也不见的有效——这引发了我的思考。

近来刚好看了一例心绞痛的病例，通过这个病案看看到底是要温阳还是清热：

2010 12 15 某女 42 主诉：左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。

这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15,6剂。

12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。

处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。

12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。

明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子豉汤清透郁热反而有效。这是为什么呢？

内经十九病机：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。都冷得牙齿不停地抖了，不是因为寒，而是“皆属于火”。

类似的病例很多，每天都能遇到，说明现在临床寒症虽多，但不是只会温阳散寒就行，有不少病表面看是寒症，其实本质是郁热，治疗要清透郁热。
三七生
2010-12-30 19:31
法是对机的，病机复杂，远不止温阳清热之分。病分体用，各有太过不及，又有标本之异，分不清楚往往下手便错。其实症状本身只是一个提示，根据症状能判断出体用虚实，才能因之制补泻之方。不明体用虚实而以药试病，鲜有不伤身者。
师承好
2010-12-30 19:33
痰瘀。
月含山
2010-12-30 19:51
前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不少病号湿疹，别人用除湿的药无效，遂用炙甘草汤养阴，效果立竿见影。
高天上流云
2010-12-30 20:01
好想幫古醫聖們喊一句：冤枉！！！

怎麼會是這樣在辨證啊！！！！
三七生
2010-12-30 20:05
为进一步说明，试以体用辩之：
左胸为火位，在卦为离，外二阳而内一阴，二阳为体，一阴为用。

“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。”（阳体显然不及）

“这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15,6剂。”
（用药大方向以扶阳体为主，大体不错。然病之标虽在左胸，病之本实在左臂，乃经证，而非脏证。用药偏里，反损离内一阴之用，故未全中）

“12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。
处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。
12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。”
（方虽以发散郁热为用，实则正从阴达阳，令其前方入内之热从经络散出，经络之寒遂因之而解，后之火郁与先前用药有关，不可便言开始便非寒凝之证）

“明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子清热反而有效。这是为什么呢？”

攻表宜桂枝汤，温里宜四逆汤，用药重点偏于里，而病恰在表，故离内之阴用受损，在经之寒反未全散。后以升降散合栀子汤类从阴走阳，反将前药郁内之热散于经络，经络之寒亦因之而解。不可便言先前用温法全错，若言错当在表里之差，非寒温之错也。若开始便用后方，恐未必便有此效。

附子虽非必用，亦与“过用附子之害”干系不大。为医者能实事求是难能可贵，然也当对问题认识清楚，交代明白。上来就签字画押，一味认错，似归罪于己，实则诿过于药，与实事求是的精神也是不相符的。
三七生
2010-12-30 20:13
前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不 ...
月含山 发表于 2010-12-30 19:51
这个情况恰是阴用不及、阳体内陷之病，补其阴用，则阳体归位，故表阳之虚亦解。
三七生
2010-12-30 20:18
另外本案用药，窃以为无论是温阳或是清热，量都显得大了些，在当前这个阴阳俱不足的时代背景下，稍显不合时宜。
高天上流云
2010-12-30 20:37
本帖最后由 高天上流云 于 2010-12-30 20:38 编辑

先生解釋甚是明了，學習了！

治病均是以平為期，需要用量大時是可以用的，但是目前這種情況不是太多。當然，最主要的還是辨證，辨證不到位、零散的很的話，這個就不好說了。
高天上流云
2010-12-30 20:42
前阵子，有病号后背老发冷，而其右寸浮数有力，直接用竹叶石膏汤，三付后后背发冷就消失了。
上半年也有不 ...
月含山 发表于 2010-12-30 19:51
證與脈符，不僅可用先生“體用”角度切入，還可以從六經辨證看：是右路降不及。
高天上流云
2010-12-30 20:49
“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。”

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老師好，若不從“體用”切入的話，學生針對這些資料，可能會直接辨證左路不升！病在經，會從直接溫升左路入手。可能不容易去加減，不知妥否？
三七生
2010-12-30 20:59
“左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 20:49
其实左路之升也就是在下之阳用与在上至阳体从内达外从下达上的问题，本来一事，名字不同而已。
助其阳体外达方向不错，同时也可以阴中阳药增其阴用，药为阴中之阳，故宜温不宜凉，这样就不会损及阳体。以桂枝汤合四君子再加上当归枣仁桃仁之类直达手少阴太阳经应该差不多。
高天上流云
2010-12-30 21:16
謝謝老師，學生是應該把名相不同實質的一致的東東圓融一下。

以前習慣了六經的說法，先生解析后再來看，確實是一回事。

中氣溫補起來，和著桂枝湯跟著直達手少陰太陽經的幾味藥畫出的路線圖一路前進！

這個戰役不錯！ 真是大將之才！ 運籌帷幄，決勝千里之外！
三七生
2010-12-30 21:21
謝謝老師，學生是應該把名相不同實質的一致的東東圓融一下。

以前習慣了六經的說法，先生解析后再來看，確 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 21:16
名相只是表达工具，个人能理解就好，也不必强从人解。
糊涂之道
2010-12-30 21:43
学习了！
月含山
2010-12-31 19:11
證與脈符，不僅可用先生“體用”角度切入，還可以從六經辨證看：是右路降不及。 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 20:42
对，我当时就是这么理解的。
王庸医先生
2010-12-31 20:04
无语了，我支持楼主原意。
三七生
2011-01-01 07:44
有理说理，何至无语？
王庸医先生
2011-01-01 08:17
症状有缓解，但不明显。一三生 发表于 2010-12-30 16:35
个人临床观察认为凡是病人说有所缓解，或稍微有些改善，均说明是一点都没有改善，就是真的感觉较吃药前减轻也不能排除为心理暗示。所以凡是病人不说吃完药后明显减轻者均为不对症，为辨证不准，因为只要辨证准确很快就会症状减轻。所以后生认为第一诊用辛温之法治疗就是不对证，第二诊改清热才是对证。《内经》言“论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？”《内经》作者批评只知道以热来治寒而不知变通的方士。个人之见，斗胆献言。
三七生
2011-01-01 08:32
接着继续探讨：

现如今的中医，温阳派成了时髦，好像是谁会温阳谁就水平高，谁敢大量用附子谁就本事大，特别是在网上。更有专家放言：天下没有真正的阴虚。更有极端者或曰：天下没有真正的热症，都是假热真寒。（这些当然是偏颇之论，阴阳、虚实、寒热为辩证纲领，彼此对立，怎能一面倒）

这些年来，我看十个病人，八个我得用附子干姜麻黄桂枝，疗效尚可，有时还有点沾沾自喜。但我发现也有些疗效不好，辩证明明是阳不足或寒凝，但加大附子干姜等药的用量，也不见的有效——这引发了我的思考。（实际上不一定是大方向的问题，问题可能恰恰出在加大干姜附子的用量上，有时候可能不是量不够大的问题，而是量不够小的问题，如李汉卿的小量真武汤案）

近来刚好看了一例心绞痛的病例，通过这个病案看看到底是要温阳还是清热：（以温阳与清热来划分治疗方向，未免失之笼统。灵枢有言：脉阴阳俱小者，不可饮以至剂，只可调以甘药。即是说至阳之热与至阴之寒皆不宜，只能以温和中性的甘味调之）

2010 12 15 某女 42 主诉：左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。（显系左手少阴太阳经寒凝不通，怕冷、恶风、头痛，皆是太阳病桂枝汤证表现，证据确凿。并未言及酸枣仁汤之虚烦不得眠，炙甘草汤之脉结代心动悸，黄连阿胶汤之心中烦不得卧，栀子豉汤之心中懊憹等阴虚阳郁之证）

这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15,6剂。（辨为寒凝大方向没错，但药量偏大，且用药偏于走里，具体指向与病位不合，故效不明显）

12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。（寒凝为本，火郁为标，即使先治标后治本大方向也不能说就错了。但这里有个问题，后来出现的标证先前并未提及，有可能是先前用药太过及走向偏里所致）

处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。

12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。

明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子豉汤清透郁热反而有效。这是为什么呢？（此处见效之因见前文所解）

内经十九病机：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。都冷得牙齿不停地抖了，不是因为寒，而是“皆属于火”。（病机十九条所言火为六气之少阳相火，非君火之热。有的火证并非太过，恰是不及，此条所引显系相火不及之证，何太过之有哉）

类似的病例很多，每天都能遇到，说明现在临床寒症虽多，但不是只会温阳散寒就行，有不少病表面看是寒症，其实本质是郁热，治疗要清透郁热。（寒热标本有时确实错综复杂，一味温阳散寒地蛮干当然是不行的，但加上清热也未必就万事大吉。寒热毕竟只是辩证的一个表浅层面，八纲中的虚实、表里，在具体设法用药上实际上具有更重要的指导意义）

有不同意见者，欢迎探讨，希望能心平气和，务求明理，莫争意气。
三七生
2011-01-01 08:48
“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒”，恰恰是标本颠倒所致，不知标本，是谓妄行者也。如当今颇为流行的以清热降火治口腔溃疡之类即是典型案例。当然也有四逆散证之真热假寒也同样容易混淆，这恰恰说明了无论阴阳寒热都需要有真凭实据作为判断依据，不可仅凭想象而想当然地草率判断。而且寒热之外还有虚实表里当辨，并非非热即寒非寒即热的两头堵就可以解决所有问题的。

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