三七养生
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三七养生

谈谈我的三阴病诊疗思维

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2009-11-08 17:18
4月20日下午四诊，患者求愈心切，诉昨晚六时、九时、十一时、下半夜二时、今早六时各服一煎药。（我已经强调下半夜不要服药，他还挣扎着起来服药，他想当然地认为已经治疗三天烧也该退了。还是君火不明。不明是精虚决定的。）

服药后立即可以入睡，寐香。无汗出，无畏寒。（再次交待，说明此次元气无破陈寒的任务。元气见好就要收。）

今早体温37.50C，排一次稀水样便，量不多，味臭，色黄。（阳明合，为能量的宣泄。之前为元气的蓄积。黄是土色，他没有排黑便，说明不是排陈寒或底寒，排陈寒会出现黑或褐色的大便。这时味臭跟相火失位的臭一样吗？这是元气正面抵抗的身影，只要抵抗总要消灭一些寒邪，总要付出代价，所以这个味臭跟前面的味臭意义不一样，为能量的宣泄。之前有元气的蓄积，这个元气蓄积的时间长吗？不长。程度重吗？不重。也是在告诉你无法排陈寒。但大便量不多，说明仅是前奏，还会有正曲。可料见还要再排一次溏便。）

刻下症：体温37.10C。（指腋温。上午体温37.5C，下午37.10C。下午比上午还低说明了什么？这也说明阳气在后撤，没有继续调集兵力正面抵抗。）

频频打喷嚏和流清涕，见风则咳。（元气在太阴肺脏破寒之象。体温是当下的体温，而具体症状是患者陈述既往的病情。）

口不干，有津液上承。（这是问诊问出来的，患者不会主动告诉你。说明了什么？津液上承是甜甜的，若有若无，有人会比较多。我自己有体会，有时候吃点附子理中丸，口中的津液上承。人体就是一个很好的水源啊。我们如果到风景名胜看一下，高山上为什么还有水？水你给它取出来他会再冒出来，保持一定的量，不溢不枯，真正健康的人体也是这样。津液上承说明什么？肾水活啊、心肾能够相交、脾气能够转输。）

手足热。（再次强调手足热，手足热说明相火还在继续抵抗，虽然已经开始后撤了。由手足身灼热至手足热，不仅是质的不同，而且有量的不同。质是相火失位或在位，量是位居肌表相火的多与少。同时，我们可以思考一下对于精不足为常态的冬之体季和常年的相火失位患者，是否会出现手足身灼热的在位相火破寒证象？从此领悟体气辨识的意义。）

舌脉同前。（这时间你们想一下，要开什么方。不要以为我开的方就是对的、都是最好的。我从来不认为我的方案是最佳方案。）

处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，生龙牡各4克。二剂。
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2009-11-08 17:20
4月21日上午五诊，诉昨晚五时、七时和十时各服药一次。
寐香，口中持续有津液上承。（肾水活，水火既济之象。说明元气已一脚迈入肾气藏的六气最后一序。）

手足温。（由手足热至手足温，没有质的不同，但有元气量的差异。说明元气开始退防。这时候元气有没有发出求助的信息呢？）

食欲佳，（太阴得开，且是始终处在开启的状态。这是原则，脾胃的重要性决定的。如之后食欲有变化，医者要考虑用药失误的因素。从开始的排溏便，再下来纳香、食欲好，再至食欲佳。并不是说太阴开你就是以食欲启作为唯一指征。有的时候太阴虽开但他不想吃饭。不想吃饭的时候，他一定想睡觉，且睡得很香。元气认为这时候脾胃功能还是比较弱，要让他休息一下，赶紧去睡觉，以储备精气。）

精神好。（正占上风之象。停药转方的指征。停药是人体自我疗能发挥作用。转方是还需药物助人体一臂之力。）

轻咳，痰多，色白质稀。（肺脏的破寒行为，但这是脏腑功能恢复的亲力亲为，而非肾中激发元气的作用。与“手足热”“精神好”相呼应。）

今早排便一次，稀溏量多色黄味臭减。（便由上次的量少至此次的量多，为正曲。味臭减色黄说明元气已露退防的迹象，或者说元气将余下任务，即处理肺脏寒邪交给脏腑处理。正因为没有破陈寒的任务，所以战局不长，战况不剧，与患者体气相应。再次看出体气的辨识的重要性，你在体气辨识准确的前提下，你才能够料事如神，料到他病程大概有几天等。我说的那个发烧治疗病程达十天，七岁的小姑娘，因为她体气较壮实。第一次就诊时，发烧40度还很精神，眼神活，对答如流，自己走进来，不要家人抱着。当时望诊就断体气相对较实，存在破陈寒可能。）

早七时体温37.10C。（拘泥于患者的基温会低于370C的陈见，这是我继用姜附剂最大的原因。仅在一点而非全局把握元气是否已发出停战退兵的信息、是否要转方等。）

舌象同前，脉弦，重按有力。（我当时是这样考虑的：认为患者的基础体温应该低于36.50C，为什么？我临证接诊很多三阴病患者基础体温，即腋温很少超过36.50C，有的才350C。我自己的基温是36度多一点。你们可以自己量一量，你们的基温是否能够达到370C。大部分人达不到。我认为他的基温应该是低于36.50C，所以如果他还高于这个温度，说明还要继续用药。因为身体已经告诉你——口中津液上承，我了解此为退兵信息，所以我嘱服药次数减少，一天只服三次。但没有准确判断出还有转方的信号，所以嘱继服四逆汤。

实际上这个时候就应该转方了。我今天告诉你我的用方是错误的。我没有听从元气的指挥、想当然了。

这个涉及到很大的诊疗技巧：如何转方，什么时候转方。伤寒论厥阴病篇里有这么一句话“少阴负趺阳者，为顺也。”（362）三阴病则水来侮土，治则土能制水或固水或克水。这也就是李可老师所说：“三阴统于太阴”，也就是我强调太阴首先要处在开启的状态。《四圣心源》有一段话：“但土虽克水，而百病之作，率由土湿。湿则不能克水，而反被水侮。土能克水者，惟阳明承气一症。其余则寒水侮土者十九不止。土溃则火败，故少阴一病，必寒水泛滥而火土俱负，其势然也。”我是将此句理解为病位、病性和方证变更的证机识别要点。我归纳了这么一段话：

失治或误治，趺阳负少阴由一次又一次的量变促成质变致少阴病与厥阴病病位、病性或方证的更迭；得正治六气的每一轮回均是土能克水量变的累积，发生质变后为方证的位移，继则小的质变累积成大的质变为病性或六经病位的变更。

在出现每一六气轮回经阳明合的太阳开后，医者都要注意是否有方证的更迭和药证的变化等，从而及时更方、加减药物或作剂量的调整，排陈寒者可以据便味臭减、色由黑或褐转黄渐成形为指征，更多厥阴病无法排陈寒者，关键指征是口中津液上承或口干转不干或口淡变口干等，而非拘泥于溏便、呕吐、纳欲启等显证，同时要避免尚未出现真正意义的阳明合而误断，随意更方致治疗的曲折。）

继服四逆汤，一日一剂，日服三次。（仍予大剂量姜附剂，一过；仍在用四逆汤，二过。你们想一下，应该用什么方？继续用原方会出现什么样的变证？他要往何方去？）

4月22日上午六诊，诉昨晚体温37.10C。夜寐不安（从“寐香”到“夜寐不安”，什么原因呢？和初诊的“夜寐浅睡易醒”是否一样呢？这是属于相火不降扰心不宁之证；初诊是相火失位。）

咳嗽频，痰不多，色白。（不降相火致肺气不敛之证。这个咳嗽跟前面的咳嗽一样吗？前面咳嗽是排病反应，这个是吗？）

口干明显，饮水稍多。（这是相火不降，全部是相火不降，即燥。燥可以分温燥和凉燥。所谓的温燥，你就想一下桑拿房的干木条，热气蒸得很脆了；所谓的凉燥就是刚从冰箱里拿出来的食物很干，但是温度升了，一下子回潮变软、变湿了。）

喝水则咳嗽减轻，（相火不降是因为肺气不敛，联系到我前面所说的小柴胡汤黄芩的作用。身体已经告诉你需要水了，所以你要判别一下是凉燥还是温燥，是燥气不及还是燥气太过？身体是非常聪明的，他都会告诉你，有自己的语言。喝水则咳嗽减轻说明肺金敛降不及，温燥。水可助肺金敛降，即“天气下为雨”的功能体现。但作用有限，所以仅是减轻。）

汗出少。（点出此证是为了说明什么呢？如汗出多还要考虑是否转为精虚证，易以大衍方。）

今早排一次稀溏便，量不多，色黄，臭味不著。（由之前的“味臭减”至“臭味不著”，量由多至不多，元气再次提醒破寒任务已完成，不可再予姜附剂。）

既往有鼻窦炎，一天到晚鼻涕似水龙头流不停，现已明显减轻。（元气告诉你已经停止破陈寒的任务，没有正面抵抗了。）

体温36.70C。不疲软，食欲可，无畏寒，手足不温。（元气第三次发出退防的信息。虽然有相火不降，但是不疲软；虽然有夜寐不安，但是不疲软，说明这不是三阴病，而是什么？大家想一下。）

头晕，爬楼梯时胸闷。（相火不降，上焦不通。对应于《伤寒论》原文的什么症状？大家再想一下。）

舌质转淡胖嫩，苔白腻。脉浮弦，重按空。（应该说我当时对他的脉象不是十分注意。实际上患者的陈述和不适症状已有提示，这时候我要去关注脉象是左大于右，还是右大于左；三部脉象如何？当时没注意这些。当时一根筋地认为患者的基温应在36.50C以下。）

处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，麦冬4克，五味子2克，生龙牡各4克。一剂。（这个方子你们认为对不对？如果是是错的，那正确的方应该是什么呢？）
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2009-11-08 17:21
学员：麻黄附子细辛汤。

庄严：不是。我提醒一下，头晕、爬楼梯时胸闷，还有夜寐不安。这时候应该用什么方？身体很聪明，他会告诉你，只不过我们不能准确判断而已，包括我自己有时候也有误断的时候。

4月23日下午七诊，诉夜寐易醒，醒后不易再入睡已二天，昨晚下半夜二时醒来无法再入睡，今天中午也无法入睡。（相火不降扰心君，君火不安。用错了药，相火不降，比前面是不是加重呢？此时我们要引申出什么症状？烦！再联想到小柴胡汤的“心烦”；柴胡桂枝干姜汤的“心烦”：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”前面的“头晕”为“少阳之为病，口苦咽中目眩也。”之“目眩”的引申证；“爬楼梯时胸闷”为“胸胁苦满”或“胸胁满微结”的引申证。）

不疲软。（这是我问诊问出来的。“不疲软”要告诉我们什么信息？如果是属于少阴病或厥阴病的相火不位，这个时候应该是疲软，应该“但欲寐”或有“但欲寐”外观，而不是仅有睡眠不好的症状。再联系之前的“精神好”。说明此时为不降相火的柴胡类方证而非相火失位少阴病、厥阴病的四逆类方证。）

夜间口干，白天口涎多。（白天口涎多是什么病机？这个很容易理解——脾虚。夜间口干为相火不降，实际上还有另一层意义——精虚。我们可以联想一下，张锡纯在他的《医学衷中参西录》里提到用枸杞治疗夜间口干。他自己晚上睡觉口很干，旁边都要泡着枸杞水，起来喝一点。枸杞大家都懂，是作用于肾，补肾精，阴中有阳。容易或经常表现为柴胡类方证的都是因为精虚体质。我临证碰到不少患者，一患病，就表现为柴胡类方证，予柴胡类方一至三剂就好，甚则一煎就有显效。他自己也很清楚，家中常备柴胡桂枝干姜汤。但他本质、体质特点是精虚。症状缓解了，我们要从补精、调理脾胃入手，助他精气生长才是根本。所以“夜间口干”的潜台词是精虚，跟他前面的体质特点就联系在一起了。）

衣服减则咳嗽，（这是什么证？翻译成张仲景的语言就是“恶风”。患者不会明确的告诉你他“恶风”，他会通过其他的语言间接提醒我们有恶风证。医者要善于触类旁通，明确恶风的引申证。）

喷嚏哈欠连连。（这是什么证？也是恶风证、太阳不开证。跟前面的喷嚏是一样吗？前面的喷嚏是正面抵抗，这个是正面抵抗吗？这是太阴虚，跟前面的口涎多是一样的道理。这就把太阴不开、太阳不开联系在一起了。所以同样一个症状，在不同的时间，意义不一样。同一个症状可能包含几个因素共同作用的结果。但是一气，只有一，没有二。）

原有左肋骨部疼痛，现稍缓。（与之前的“爬楼梯时胸闷”同为柴胡桂枝干姜汤证的“胸胁满微结”，即柴胡证。说明此前就应转用柴胡类方。当时没有考虑到柴胡类方证，就没有主动问患者。已经痛两天了，说明也误治了两天。按理脉象应该有提示。）

刻下症：体温36.70C。流鼻涕明显减少。（在位相火抵抗渐少。因药误，逆元气位势，元气对误用药能应答而转变为不降之相火。可见正邪无非是元气的在位或失位之别。在位相火停止抵抗了，因药误转变为不降之相火。外感、内伤都是本气治病。彭子益的《圆运动的古中医学》一书给我最大的启发就是“本气治病”。祝味菊在《伤寒质难》也有相同的提法：“六淫为刺激因素，既病而六淫不复存在。六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣。”说到底也是强调本气自病。误用了相同的药不是说一定表现为柴胡类方证，还是体气决定的。）

食无味但食量可。（这个你们联想到什么症状？我们翻译成张仲景的语言，即“默默不欲饮食”证，少阳病。与“食不下”和“饥而不欲食”不同：“默默不欲饮食”是神情淡漠，不想吃饭，如强吃还是能吃得下。这是少阳病；“食不下”，不排除主观上不想吃饭，但更主要的是指腹部不适，容不下食物，强吃而不能吃。这是太阴病；“饥而不欲食”是指有饥饿感，但腹中空空如也，却不想吃。这是厥阴病。“食量可”结合之后的分析为脾虚阴火证所致。）

夜间醒时口苦，白天无，口臭扑面。（这时候口臭和前面的口臭意义也不一样了，这时候的口臭是相火不降而非相火失位。）

大便溏，手足凉，（从手足灼热、到手足热、手足温，最后手足凉。“手足凉”、“大便溏”与之前的“喷嚏哈欠连连”为组合证群，为脾虚证。手足凉还有部分是柴胡证。大家可以想一下，这个时候大便会臭吗？颜色怎么样？量如何？你们可以推导出来。）

手心温。（手心温为脾虚不能伏火的阴火证。也可能是离阴不足，但如是离阴不足，用了麦味应会缓解，所以予排除。）

舌象同前，脉取在中部弦，重按空。（这个时候要如何处方？）
7224162
2009-11-08 17:21
处方：柴胡9克，桂枝8克，干姜5克，菟丝子6克，炙甘草5克，黄芩4克，牡蛎3克，天花粉4克，开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。二剂。（柴胡桂枝干姜汤加菟丝子，这是三七生先生的常用方，量也一个样。但是我告诉你，这不是最佳方案。这方有效，方、药都没错，加菟丝子也没错，因为他精不足。但是量有问题。要考虑处在少阴君火主气、大气处在升浮之时。药量还可精益求精，柴胡用4克，桂枝用3克。桂枝针对“衣服减则咳嗽”的太阳不开证，并加党参5克、生白术5克兼顾脾虚以伏火。柴胡和桂枝量过大，而且他精不足是常态，要考虑可能因此加剧相火不降和脾虚阴火证。）

4月25日上午八诊，诉睡眠改善，夜寐醒来三、四次，过半小时能再入睡。咳嗽不剧，痰少，在家或添衣咳嗽少，吹风咳嗽加剧。（说明太阳部分开启。我们马上要想到太阳能够开，太阴也要开，这两个是互相关联的，他这个时候只是部分开，说明太阴没有完全开启，说明脾虚的症状还没有完全改善，六气还是一气。）

喷嚏连连，涕减少。口苦口干。饮水稍多。（这个口干的意义是什么？这个口干是脾虚津不上承。）

口臭减轻，大便较前成形，日三次。（成形的大便与姜草温脾用药有关，更主要的是因为我们用了黄芩、柴胡，把在上面的不降相火降到脾胃来。我们的身体上的能源都是有用的，不要随便浪费。你用药准确，身体会给你处理得很好。此时咳嗽，仍然有气虚的因素，因为太阴未完全开启太阳也未完全开启，所以仍然“吹风咳嗽加剧”。）

纳可，手足凉，午后手心发烫。（凡属于柴胡桂枝干姜汤证都明显减轻，如睡眠、喷嚏、口臭、大便、食欲；非此方证的“手心发烫”证依旧，仍有咳嗽说明还有脾虚和阴火的因素。说明当下脾虚为主要矛盾，也证明之前应合用理中汤。）

既往的诸多不适，如痛则欲便、凌晨四时溏便、口臭、清涕直流等症明显改善。特别是大便味臭明显减轻，手足常温转为手足凉。昨天上午体温仍为36.70C，下午37.10C。舌象同前，脉弦意减缓象增。

（这说明元气要收归中土、停止作战去休养。为什么我们用柴胡、桂枝的量偏大，却基本上达到我们预期的效果呢？这就是身体的聪明性。用药虽然不能与元气位势一一吻合，但是他能够朝着他应该走的方向走。所以说你们认为处方开的如何好，有时候没有完全跟元气的位势丝丝入扣，只不过身体的聪明性来帮助你纠正了你药方的不足。这个时候你会怎么用药？）

处方：党参5克，炒白术5克，干姜5克，炙甘草5克，麦冬4克，五味子2克（杵），二剂，开水泡，三餐前服，一日一剂。（用理中汤大家应该都无异议。你们可以想一下，我为什么加麦冬，五味子？麦冬、五味子是因为考虑到节气，这时候大气升浮，我们帮他收降一下。因为春天是辛温发散，对这种精不足的人太过了。如果是夏天用生脉四君子汤或四君子汤或大衍方，如果是秋天可仅用理中汤。）

7月16日遇到患者，诉服最后两剂药，诸症全解。现今口臭明显好转，睡眠改善许多，一夜醒来两次，隔十分钟再入睡，较之前一夜醒来过三四小时再入睡有天壤之别。大便虽仍溏，但以往的恶臭明显减轻，手足常年灼热也减轻许多。（患者如果复诊，再用药，体质还会好转。因为到了这个年龄没有欲望了，无所求了，就像小孩子，治疗的效果会很好。不像我们这些人欲望多、需求多、功利心重，所以治疗的效果不好。如果继续用药，使中土得以伏火、生精。之后经过秋冬的收藏，到第二年的春天，体质会有很大的改善。）
7224162
2009-11-08 17:21
通过这个医案我想说明：体气辨识的重要性；元气位势辨识的重要性；“本气自病”概念的树立；失位相火得正治的路线，包括失位相火的演变路线；过用姜附剂之弊；相火不降与相火失位的区别等。当然这个医案如果你再深入研究，还可以学到很多东西。

实际上我今天这堂课就是要为了说明我的一个诊疗思维。我的辨证分五个层次：阴阳的辩识；病位的辨识；病性的辩识；方证的辨识；药物加减、数量、剂量的辩识。你要细到这个程度，才有办法掌控全局、效如桴鼓，并提高患者的顺从性。好，我今天的讲课就到这里，谢谢大家！
姜与炙甘草
2009-11-08 17:22
:lol 啊，庄老师才37岁，真是年轻有为啊！
robowen
2009-11-08 17:23
敬仰
姜与炙甘草
2009-11-08 17:45
三七生就在座，三七生先生有没有发言？有没有讲演稿？
姜与炙甘草
2009-11-08 18:37
:lol 细看，才发现是去年在北京的演讲？

今年在上海的有否？
木木童
2009-11-08 18:50
尽管只看懂10%，但心中对中医的认识更加深刻，对先生们的钦佩无法用语言表达。什么时候我能看懂得再多点，不过，不能着急，不能太贪。毕竟能来此我已欣慰无比！
姜与炙甘草
2009-11-08 18:56
:) 庄先生是博才众长，化己为用啊。
铁观音茶
2009-11-08 19:34
尽管只看懂事9%，但心中对中医的认识更加深刻，对先生们的钦佩无法用语言表达。什么时候我能看懂得再多点，不过，不能着急，不能太贪。毕竟能来此我已欣慰无比！
不好意思，借用木木童的话，因为你说得正是我想说的。
麦兜唱歌
2009-11-08 21:01
哈哈。我早知道了。是跟我差不多同一个成长大背景的人。庄老师是真正的青年才俊，有着不可估量的未来。让我们满心期待，并且共同见证吧。
麦兜唱歌
2009-11-08 21:03
谢谢庄老师的演讲稿。我打算买一本扶阳论坛2的书，认真的埋头进去，感受这纯正中医的气息。
狗剩
2009-11-09 15:25
庄医生，多谢指点。
sunny_xia
2009-11-09 15:57
收藏了，慢慢学习:)
多谢先生！
沙沙1131
2009-11-09 18:21
庄先生的讲稿，好！得空要细细拜读！
杨小丐
2009-11-09 18:34
有时也很羡慕那些能到庄医生诊室去看病的人。
杨小丐
2009-11-09 18:40
上面的话是那么说，因为能直接到庄医生面前看病的，毕是幸福人，可以少操心，少摸索。
但我绝不否定自己也是幸福人！正因为三七生先生、庄先生遥远难以面及，所以我会这么珍惜三七养生，常来逛逛，常来学学。而且带孩子是长远的事情，自己的思路观念纠正了，七分养到有五六分位了，三分治方面也尽量少些误治，所以我做位一个妈妈，还可以打个六七分的好成绩。

[ 本帖最后由 杨小丐 于 2009-11-9 18:42 编辑 ]
面向大海
2009-11-10 13:46
先生跟我哥哥一样大,真了不起!!!

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