如今医院的医生

[size=18px] ——这就是我们的大医院

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[size=18px]3年前，我曾经应邀到南方某大城市的一个大中医院会诊。

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[size=18px]那里的医生们都很阔气，院子里的医生私家车至少几十台。

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[size=18px]主管医生是个中医博士生。他的上级大夫至少是主治医吧！

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[size=18px]然而，病历上有如下长期医嘱：

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[size=18px]11．2％乳酸钠200ml＋5％葡萄糖100ml静点日一次

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[size=18px]我问：为什给乳酸钠？

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[size=18px]答：患者有酸中毒。

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[size=18px]我问：为什麽不多用5％葡萄糖稀释（按：至少要800ml）。

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[size=18px]答：怕增加心脏负担，患者出现心力衰竭。

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[size=18px]我问：你是否知道乳酸钠首先是盐？如此高渗的盐更容易引起心衰？而且给这么多碱性盐，没有水怎么排出来呢？

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[size=18px]答：（不说话）。

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[size=18px]又问：酸中毒有什么依据？

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[size=18px]答：肌酸、肌苷等高。

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[size=18px]问：什么书上说根据这两项诊断酸中毒？

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[size=18px]答：（不说话）

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[size=18px]又问：乳酸钠是长期医嘱，莫非患者长期酸中毒吗？

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[size=18px]答：（不说话）

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[size=18px]以上医嘱显然完全是胡闹。中医博士不知道有关基本知识，难道他的上级大夫也不知道（显然是不知道）。实际上，请我会诊之前，大主任和副院长早就看过病人了。

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[size=18px]假如我是院长，这样的博士、主治医、主任和副院长，统统辞退。

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[size=18px]然而是请我会诊，我还不好意思把整个医院说得一无是处。

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[size=18px]更奇怪的是：

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[size=18px]这个病人肝脾都很大，腹水严重，长期进食很少，自然严重消瘦。还有明显的贫血并低蛋白。那里却首先怀疑“甲减”，于是每日给甲状腺素400微克（记不清了，反正是常用量的3倍左右）。

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[size=18px]我说没有任何根据怀疑“甲减”，四日内完全停用甲状腺素。

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[size=18px]这时我问：患者进食很少，却使用大剂量甲状腺素——剧烈提高代谢率（用后体温在37.5度左右），他的体内烧（按：生物燃烧）什么？

[size=18px]答：（不说话）。

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[size=18px]我说，假如是营养情况比较好的人，可以烧脂肪。但他很瘦，几乎没有脂肪了，于是只好分解蛋白供燃烧——即消耗最重要的生物组织。这就是为什麽肌酸、肌苷等高。

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[size=18px]以上诊断和处理又显然是胡闹——但我不能当面这样说。

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[size=18px]实际上，今天是第一次公开说。

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[size=18px]这个患者还使用了中药——大概因为是中医院。

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[size=18px]然而，煎剂中有参附，输液中同时使用参附注射液。

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[size=18px]我说：用人参是可以的，用附子没有道理。

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[size=18px]患者脉象细数，面色萎黄，舌瘦质红苔少。

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[size=18px]最后，那里问我还采取什么疗法。

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[size=18px]我说：无论你诊断如何。当务之急是停用甲状腺素，纠正严重营养不良。最好的办法是多次给全血。当然，也可以多次（不是3、5次）给白蛋白或血浆等，但肯定不如全血好。如此处理两周后，如果明显好转，就还有希望。否则，另请高明。

[size=18px]——感冒误治病危

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[size=18px]2005年1月底2月初，感冒流行，我每天处理他医误治而迁延不愈或病情复杂危重的病人。下面介绍一个因为误治而危重的典型病例，但愿读者不要犯这样严重的错误。

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[size=18px]郭某，男，71岁，，2005年1月20日初诊。

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[size=18px]上午，门人和亲戚陪同患者的亲属来请，说患者住在医院已经15天，越治越重，院方没有明确诊断，只是告病危，希望我去看一下再让病人出院。我说：去看一下是可以的，但是，我不能让病人出院，因为没有那样的情理。

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[size=18px]结果是病家自动出院，傍晚请我去家里诊视。

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[size=18px]病情十分危重。

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[size=18px]患者昏迷，大小便失禁，极其消瘦，轻度呼吸困难，全身中度僵硬，腹部凹陷，双眼不能闭合，瞳孔略大正圆，对光反应存在。出院时体温38℃，目前37.5℃。没有典型的肺气肿体征，左胸听不到心音，右胸心音较强。左上肺呈管状呼吸音，全肺均可闻及呼气末粗啰音。叩诊心界缩小，全肺均无叩实。血压140/90mmHg。脉象弦滑略数。因为不能张口伸舌，只见舌尖干瘦苔白而糙。

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[size=18px]病家已经准备好后事。询问病史却使我大吃一惊。

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[size=18px]原来，15天前患者去医院就诊时，还可以自己上下3层楼做各种检查、化验。当时是按心衰收住院的。然而，还可以上下3层楼的人，即便有心衰也不必住院。住了15天，治成这样，病家不满可想而知。

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[size=18px]于是查看医院的检查化验结果。

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[size=18px]照了1次胸片，做了2次CT、2次彩超、多次心电、多次血常规、一次血流变、多次尿常规、1次肝功能等。除胸片显示肺纹理增重外，其余没有有价值的发现。由于患者一直不能进食，近两天院方又怀疑胃癌，还想做消化道造影或胃镜，但患者已经不能坐起，又半昏迷，只好作罢。

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[size=18px]看来，目前很多同行离开仪器不会治病了。可惜，做了这么多检查、化验却把简单问题弄得很复杂，治疗基本上是错误的。

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[size=18px]其实，患者入院前的病史很简单：原有轻度老慢支，正值感冒流行，感冒4天，轻度发烧、咳嗽、食欲不佳。

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[size=18px]年高体弱，有轻度老慢支，感冒4天未愈没有什么奇怪。没想到就这样按心衰住院了。

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[size=18px]怎么治的呢？

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[size=18px]由于每天有微机打出的逐项收费单，用药情况很清楚。大体是：

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[size=18px]常用的抗生素和双黄连、清开灵、甲硝唑、环丙沙星等都用过，每天都要用三种以上。

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[size=18px]皮质激素每天用，但不是每天超大剂量。

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[size=18px]强心药几乎每天用。

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[size=18px]速尿几乎每天用。

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[size=18px]令人不解的是，还多次静脉使用硝酸甘油、高渗盐水、碳酸氢钠和硫酸镁等。

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[size=18px]更为错误的是：虽然昼夜吊着瓶子，每天输液却不超过1200ml，而且其中只给5％葡萄糖500ml，其余都是盐。

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[size=18px]可能有人说：心衰病人不能多给液体。那么，为什么给那么多盐呢？况且又给高渗盐水、碳酸氢钠等？病人长期进食很少，不给糖，能量从哪里来呢？

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[size=18px]家属确认，住院15天，患者体重减轻5kg以上。显然是错误的治疗导致严重消耗。

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[size=18px]问题还不仅造成严重消耗。上述误治都可以导致病人昏迷，但最主要的是给液体量和给糖严重不足，却同时使用强利尿药，再加上皮质激素的副作用导致严重的内环境紊乱——包括脱水，全身僵硬也是结果之一。病人尚未死亡已经是万幸了。

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[size=18px]上述治疗毫无章法，任何疾病都会被治得越来越重。

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[size=18px]……

[size=18px]以下是一个颇遵信我的患者刚刚（2010-11-13，15时左右）告诉我的他岳父的故事——非医生讲的病案。不知道网友们是否相信以下所说——我整理的他的话——我是完全相信的。

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[size=18px]之所以立即整理出来上博客，是希望读者接受本文题目的意思：有病不治，常常等于找一个中等的医生就医。换言之，对病人来说，虽然有病不一定完全扛着，但一定不要就医太积极。特别是不要有病乱投医。对医生来说，尽管不是希望你老是保守，但是，采取重要治疗措施时，一定要权衡利弊。如果不能保证（或至少有95%的把握）你的治疗比静观其变好，宁可听其自然或采取虽然保守（或人们认为已经落后）但肯定安全的措施。

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[size=18px]可惜，对目前的医界来说，很多人考虑的基本上是自己的经济利益：尽量让病人多花钱。

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[size=18px]对他们来说，以上和以下所说只是迂腐之谈。

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[size=18px]但我还是觉得说出来于心稍安。

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[size=18px]患者高PR，男，44岁，广宗高三周人。由于他的病在我这儿疗效较好，又因为闲谈中提及我的岳父已经95岁（他问我的夫人那里去了。我说去照顾她的90多岁的父母去了），他才说起了他的91岁的岳父——他感到他岳父两次大病都意外的完全或基本康复是件怪事。

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[size=18px]第一次是老爷子80岁时不慎跌倒导致右腿股骨干骨折。恰好他的邻村有一位学习过西医骨科又与老爷子有点亲戚关系的医生——显然这位医生不能算是专家，只能算是“中医”——中等水平的医生。这位“中医”带着便携（床边）X光机登门为老爷子做了诊断并同时做了外固定加跟骨牵引。就这样，老爷子躺了3个多月就下床了。又经过了两三个月的锻炼，居然没有遗留任何后遗症。不敢说此后他健步如飞，却比一般80多岁的人活动敏捷。

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[size=18px]去年老爷子91岁了。春天的一天忽然意识不清，卧床不起，左侧肢体全瘫。这显然是急性脑血管病（老百姓统称脑血栓）。大概因为年纪太大了，村医处理很不积极。静脉输液（支持输液加上静脉用药）做了3天，就因为穿刺困难且没有好转的迹象而放弃了——明确告诉家属准备后事。于是，家属立即请人就在老爷子住的院子里做棺材。就这样又呆了3天，其间只有子女们试着给老爷子灌点水。

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[size=18px]没料到，第4天的一大早，老爷子睁开了眼。肢体也开始动弹。过了半晌又说饿了。于是家人赶快给他喂流食。

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[size=18px]到了中午，老爷子问：外面这么大动静，是在给我做棺材吧？

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[size=18px]家人也不再忌讳，说：是！

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[size=18px]老爷子说：好！早准备好！免得到时候忙乱！

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[size=18px]然而，那口棺材至今没有用上。

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[size=18px]老爷子又到处走动了。

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[size=18px]虽然左腿不是很灵便，却走得相当快。一般也不主拐杖。

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[size=18px]他说：91岁了，一场大病不死，看来是要我活一个整数！

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[size=18px]洪钧按：大家觉得老爷子的这两场病好得奇怪吗？

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[size=18px]我认为完全不奇怪。倒是如果当时给予“充分”治疗——实际上是过度治疗——必然后果严重：老爷子早就死了。

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[size=18px]我的经验：股骨干上三分之一和中三分之一骨折，最好的办法是恰当的外固定+牵引+手法复位。具体操作，一言难尽。有兴趣的朋友可以在网上查看，也可以看书。

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[size=18px]然而，目前的骨科书（中国骨科大夫们？）“改变了观念”，对上述股骨骨折绝大多人是积极做内固定手术。这样积极的手术不敢说完全错误，但是，它劳民伤财且常见很难处理的合并症和后遗症是没有问题的。

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[size=18px]问题是，骨科手术很值钱：一台手术下来两三万、三四万不稀奇，少的也要大几千。于是，想挣钱的又基本上不考虑病家经济利益的医生见骨折就积极手术，就不奇怪了。

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[size=18px]然而，假如当年给这位80岁的老爷子做内固定，我相信即便勉强愈合，也活不到今天。更不可能功能那么好。

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[size=18px]为此，索性顺便说几个本村的病例。

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[size=18px]近几年，本村有3、4个人发生过股骨骨折。只有一个人没有住院。可惜，住院手术的那几个人不但花钱很多（最少2万，最多7、8万），卧床的时间也长很多。最后还都多少有点后遗症。

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[size=18px]没有住院的这位主要因为经济条件不允许。他就在家做了简单的外固定——牵引也没有做。然而，他躺了3个来月，就下床了。不久，完全康复，到现在他早已在建筑工地上努力做泥瓦工近两年了。

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[size=18px]至于老爷子的那次急性脑血管病，我看也是医生不积极治疗后来又放弃治疗使他受益。

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[size=18px]至此，希望朋友们注意。急性脑血管病固然根子是高血压和动脉硬化。但是，急性发病时大多有诱因。诱因大致有：过度劳累、感冒风寒、恶性精神刺激、烟酒过度、暴饮暴食等。

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[size=18px]及时且恰当的解除诱因也是重要的。即不要一味在脑子上下功夫：脱水、利尿、扩张血管等是目前最通行的。这位老爷子发病的诱因很可能是劳累或饮食不当。只要他的脑血管没有破裂、完全阻塞，除去诱因之后，完全有可能自愈。他昏睡了5、6天，劳累或饮食不当自行缓解（支持输液和用药也有作用），于是他奇迹般的基本上康复了。

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[size=18px]高PR还说：他岳父得益于有小毛病一般不就医。老爷子很少得病。感冒了，多喝水就能好。偶尔闹肚子，饿两顿加上饮水，也能好。其实，这都是西医书上有的。现在的医生们可能都忘记了。

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[size=18px]高这样说是为了证明：平时少用药的人，有了大病用药很灵。

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[size=18px]其实，这更说明老爷子的心态好。他不怕病，也不怕死。试看，去年他清醒之后说话那么坦然、淡定，就知道他一辈子总有一个从容的生活心态。

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[size=18px] 最后，“有病不治，常得中医”这句话，见于《汉书•艺文志•方技略》。 意思就是：有病不治，常常等于找一个水平中等的医生就医。这八个字，还有另一种略异的解释，从略。