小柴胡汤加减治疗小儿夜间咳嗽

昕云妈咪

１．３  辨证分型

    分为５种证型。（１）风热型（１５例）：夜间咳嗽，口渴，咽痛痒，舌质红，苔薄黄，脉浮数。（２）痰热型（１０例）：夜咳，咳痰黄稠，发热，口渴，大便干，舌边尖红，苔黄或腻，脉弦数。（３）痰湿型（９例）：夜间咳嗽阵作，咳痰清稀而多，胸闷纳呆，苔白腻，脉弦滑。（４）气虚型（１１例）：晨起及睡前咳嗽，痰白清稀，自汗多，舌边有齿痕，脉细。（５）阴虚型（５例）：夜咳，痰少而黏，口渴，咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数。

    １．４  治疗方法

    予小柴胡汤加减。药用：柴胡１０ ｇ、黄芩１０ ｇ、法半夏１０ ｇ、党参６ ｇ、桔梗６ ｇ、甘草３ ｇ。加减：体温在３８ ℃左右者加青蒿１０ ｇ、僵蚕６ ｇ、生石膏

    １５ ｇ、滑石１０ ｇ；痰热者去党参，加瓜蒌、浙贝母、胆南星、桃仁、杏仁各１０ ｇ；痰湿型加炙麻黄８ ｇ、紫苏子６ ｇ、莱菔子６ ｇ、焦山楂１０ ｇ、焦神曲１０ ｇ、焦麦芽１０ ｇ；气虚型加生黄芪１０ ｇ、焦白术１０ ｇ、防风

    ６ ｇ；阴虚型去党参加玄参１０ ｇ、麦冬１０ ｇ、南沙参１０ ｇ、牛蒡子１０ ｇ、射干６ ｇ；鼻塞者加辛夷１０ ｇ、苍耳子１０ ｇ；遗尿者加桑螵蛸１０ ｇ、石菖蒲６ ｇ。水煎取４００ ｍＬ，小于３岁患儿每２天服１剂，一天可频服数次；大于３岁患者１天服１剂，分早晚温服，３ 天为１个疗程，忌食辛辣刺激、冷饮、油腻等不易消化食物。

    ２  治疗结果

    ２．１  疗效标准

    根据《中医病症诊断疗效标准》中咳嗽的疗效标准。痊愈：咳嗽症状消失，其他症状消失；显效：咳嗽基本消失，其他症状明显减轻；有效：咳嗽减轻，其他症状稍减；无效：咳嗽未见明显改善，其他症状未减。

    ２．２  治疗结果

    痊愈３４例（占６８ ％）；显效９例（占１８ ％）；有效３例（占６ ％）；无效４例（占８ ％）；总有效率为 ９２ ％。各型治疗结果见表１。 表１  各型辨治结果比较

    ３  讨论

    《杂病源流犀烛》谓：“咳之为病，又有四时昼夜之异。”并立有“咳嗽四时昼夜论”。《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽与多脏腑相关。小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳证的主方，具有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。《伤寒论》第９６条及小柴胡汤方后分别提到“若咳者，小柴胡汤主之”、“若咳者，去人参，大枣，生姜，加五味子半升，干姜二两”，是治疗少阳证兼咳的先例。因此，治疗咳嗽不仅要辨其病程的久暂、寒热虚实的病理属性、脏腑病位所在，还应顺应其发病季节及昼夜时辰变化。夜咳主要症状为亥子丑时咳（多为０ ~ ５时），咳痰或伴痰鸣音或无痰。中医阴阳学说认为，亥子丑时乃阴阳相交接之时，邪位于半表半里。故临证以少阳为切入点，应用和解少阳，扶正达邪，兼顾其他相关脏腑之法，以达到治疗目的。

    ３．１  风热型夜咳

    是以风为先导，不论感受风寒风热之邪，皆化热迅速，加之滥用抗生素等，导致机体抵抗力下降，细菌及病毒变异而耐药，使病程迁延，邪热入于半表半里，致少阳枢机不利，胆气不舒。治疗亦和解少阳、疏风平肝，不但可以迅速消除症状，且可遏制其传变入里之势。临床常以小柴胡汤加钩藤、僵蚕、青蒿、青黛、滑石等治疗。

    ３．２  痰热型夜咳

    小儿肝常有余，感邪后易从阳化热，木火刑金，肺失宣肃而致痰热内蕴，然肺气壅闭不宣，又可致肝失疏泄，进而因木气侮金加重肺逆之证。临床出现夜间肝胆之时（亥子丑时）咳嗽，痰黄稠，迁延不愈。治以小柴胡汤加鱼腥草、浙贝母、橘红、青黛、蛤蚧等和解少阳，清肝泻肺。

    ３．３  痰湿型夜咳

    小儿脾常不足，易为乳食、生冷、积热所伤，导致脾失健运，聚湿生痰，肝失疏泄，横逆凌脾；久咳不愈，邪入少阳。治当和解少阳，疏肝健脾，化痰止咳。临床常以小柴胡汤加云茯苓、陈皮、白芍、杏仁等治之。

    ３．４  气虚型夜咳

    《医理辑要·锦囊觉后篇》曰：“须知发病之日，即正气不足之时。”小儿肺卫娇嫩，外邪入侵后导致肺失宣降，脾失健运，肝失疏泄，进而聚湿生痰，痰随气逆，上逆而为咳嗽。咳嗽日久，正气必虚，病邪内侵位于半表半里，符合小柴胡汤证的病机。方中最妙是党参的应用，一般来说，外感证忌用补益，以免闭门留寇，但此类患儿多咳嗽日久，或素体气虚，正气不足，祛邪无力，故临床无论用中药或西药治疗，单以祛邪止咳往往难以奏效。应用党参振奋正气，扶正祛邪，而无闭门留寇、加重病情之弊。治以小柴胡汤加焦白术、防风、黄芪及化痰止咳之品，和解少阳，扶正祛邪，止咳化痰。

    ３．５  阴虚型夜咳

    常因咳嗽日久不愈，正虚邪恋，热伤肺津，阴津受损，阴虚生内热，热伤肺络，或阴虚生燥，而致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。治以小柴胡汤去党参，加玄参、南沙参、射干、麦冬、天花粉等和解少阳，养阴润肺。

    有实验研究报道，小柴胡汤可松弛平滑肌的紧张而发挥解痉作用，动物实验也表明其有抗炎作用，可以直接抑制局部炎症，并可通过解除皮质酮—促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）分泌的抑制，由此激活脑垂体—肾上腺轴的内分泌系统，调节生物功能而呈现抗炎效果〔１〕；小柴胡汤具有广谱抗菌作用，对绿脓杆菌、肺炎杆菌感染有很好的保护作

    用〔２〕。方中含有的柴胡皂甙及挥发油、黄芩甙、黄芩素、半夏生物碱等，均有退热解毒、镇咳作用〔３－４〕；体外实验证明柴胡对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌有一定的抑制作用，对流感病毒有较强的抑制作用〔５〕。

    当然，临床上对于持久而反复发作的患儿，还有很多虚中夹实、实中兼虚以及表里夹杂的情况，在治疗中当根据具体病情辨证用药，才能获得较好疗效。

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