[原创]麻附辛汤证向当归四逆理中汤证的方证演变路线

7224162

一、方证演变规律

       始得之为麻附辛汤证，但不得正治，其方证的演变路线有阴阳不同的两条途径。沿着阳虚方向的方证逆证传变路线是：
       麻黄附子细辛汤证——病仍不离少阴病经表位，只不过脏寒与经寒二者同居主要地位的麻附辛汤证兼四逆汤证——见少阴病脏寒证，已无麻附辛汤证，但可以有少阴太阳经寒滞证（或血气外郁证）的四逆汤证——厥阴不合，但无显见的相火不位，此时是以脏寒为主，相火不位为次的当归四逆理中汤证或四逆汤证——相火不位为主要矛盾，治疗方药要以收纳相火和破寒兼顾，四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药——精不足和三阴证兼见（四逆汤合用子类药）。在此演变过程，随着误治的迭加，寒增正却，元气日渐虚衰。此条误治后的方证演变路线多见于因为误用寒凉药物或是抗菌素者。
       处在当归四逆理中汤证或四逆汤证阶段过用辛热或大剂姜附剂或激素，或方证确定有误，或四劳不节，极易转入——当归四逆理中汤证或四逆汤证兼精不足之象（当归四逆理中冲剂去附子加菟丝子、枸杞，或酌情加用三克或六克的附子或四逆汤加子类药）——精不足之象与三阴证兼见（四逆汤合用子类药）。
      经误治后消症的所谓痊愈往往是进入了当归四逆理中体质状态，甚则为当归四逆理中汤证兼精不足体质状态。
      在这条转化路线中，医者除了定病位外，首当关注的还是元气，即元气位居何处、在位与越位之别、精气的多寡等，以决定具体的方证，且随着方证演变的推移，同一患者的附子用量相对应减少。进入“精不足和三阴证兼见（四逆汤合用子类药）”方证演变阶段，如果还是不得正治，“病愈”后所出现的杂病或亚健康状态时的调理、治疗，暂用、少用附子或不用附子，治以甘剂或温润柔和之品为最佳方案。
       这条转化路线适用于当今大多阴寒体质经中西医误治的演变规律，不论是急性病还是慢性病。不同的无非是初发病时或从四逆汤切入，或从当归四逆理中汤证进入，或病之初起立现相火不位证为主或短时间之内即进入相火不位为主要表现阶段。如果推之范围更广，还包涵三阳诸病证经误治，沿太阴病脏位不经少阴病经表位进入少阴病脏位。
       因为体质的不同，精气多少的差异和误治时间长短、程度的悬殊，所以有的患者在出现相火不位时，或是表现为（太）少阴病脏寒四逆汤证或通脉四逆汤证或寒闭的白通汤证或附子理中汤证，有的则是长时间停留在当归四逆理中汤证上。前者急性病多见，后者以慢性病为常有。
       医者有了这条方证转化路线的指导，临证时就要时时、处处注意是否有相火不位隐证和精不足隐证的存在：
       相火不位显证易于识别，隐证则需要医者在切脉有相火不位的提示或根据方证演变路线的指导，临证主动问及或早为料见：如脸颊、两颧红或潮红为相火不位显证，脸颊未见有红，但患者已自觉发烫为相火不位隐证；唇红干为相火不位显证，唇不红无显见于外的干裂，但患者自觉干，喜舔觉舒为相火不位隐证；手足灼热为相火不位显证，手足温而躁扰不宁为相火不位之隐证；还有稍劳则病症加剧或有烘热感等是最常见的相火失位隐证。
       精不足之显证不外是腰酸、人疲软异常、不耐劳及显见的但欲寐外观等。隐证更多的是从体质、病史、既往史和生活史考虑：如形瘦肉薄腹软无力的桂枝体质、人参体质外观者，先天精不足是其常态，即使无精不足之显证，见有姜附类方证以加用子类药为佳；转诊中医之前有过激素应用史，特别是发烧以激素当作退烧药或长期服用激素者，或是四劳不节者，或是病前有性生活为诱因者，当下虽无精不足之显证，医者除了一次性开出姜附剂数要少，也以加用子类药为佳；病史长者屡经误治不效者，脉证无精不足之显证，纯用温药不效时，加用子类药或是易于附（子）熟（地）类方立竿见影。
       医者有了这条方证转化路线的指导，临证时还可根据药效反应及时调整方药，以顺应元气所处位势。特别是在方证判定无误，但姜附用量过大过小时，或是精不足之证不显未及时加用子类药，药后患者现有精不足之隐证，医者结合此条方证演变路线及时调整姜附量或是加用子类药，以尽量切合元气行进之位势和轨迹。
       三七生先生于2006年11月12日在《民间中医》网上发表了一篇“小儿感冒误治恶果及救治方法”，以五脏分类分述误用寒凉药引邪深入，造成的种种病症。其中入肝而为“慢性乙肝病毒携带者，从此不再发烧咳嗽，成为肝硬化、肝癌后备军。”或“发为多动症、抽动症、自闭症、慢性癫痫等种种怪病。如误入神经科、精神科使用控制神经药物，则智力退化，运动机能逐渐丧失，沦为废人。”入骨髓而为“发为血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等种种血液病，如用激素、化疗等继续摧残正气，则倾家荡产之后丧身失命是必然的结局。”等，均是用当归四逆理中冲剂加减或四逆汤加味治疗。事实上，排除证还有三阳病的表现，入心、肺、脾、肾四脏之病证，也是以当归四逆理中冲剂或四逆汤为首选。
       所以说，当归四逆理中冲剂和四逆汤是当今屡经中西医误治造成的变证、坏证，最常见的证型，不论急危重病还是慢性病。
       临证第一次接诊经中西医误治的患者，不论急性病或是所谓“病愈”后遗留下来的纳呆、便秘、盗汗、胃痛等内科杂病，大多是表现为当归四逆理中汤证或四逆汤证。这类病人如果还是不得正治，或是不治而由自身元气恢复进行自我修复，诸症的好转或消失并非真正意义上的痊愈，而仅是邪能压正或正邪双方暂时能和平共处，但已有中医诊断意义的色、形、脉之病变。等下次因受寒或是四劳不节出现了痛苦的躯体症状，又是以当归四逆理中冲剂（需排除柴胡桂枝干姜汤证）或四逆汤证最为常见。或者无任何患者自觉不适，要求调理体质，或因现代医学检测有脂肪肝或子宫肌瘤等时，也是以当归四逆理中汤证或四逆汤证为多见。
       三七生先生在网上最初应用当归四逆理中冲剂时，未加用菟丝子、枸杞，大概一年以后原方加用了菟丝子、枸杞，这正是基于患者屡经误治或四劳不节致精不足的考虑而加用。临证日久，当归四逆理中冲剂去附子加用菟丝子和枸杞我最为常用，是因为几经误治和现今的生活方式使得如今患者精不足已是常态。

      特别说明：在具体决定当归四逆汤证或四逆汤证时当观其脉证，不可以此方证演变路线为定律，孟浪处方！

[ 本帖最后由 7224162 于 2007-10-11 21:12 编辑 ]

7224162

二、案例说明

       为了印证上述方证转化路线和对临证处方用药的指导，并说明当今滥治、误治存在的普遍性和严重性，我以医案作说明：

       验案一
       杜某，男，19岁。以人疲软为主诉于2007年4月9日中午电话问诊。患者昨天脱衣受寒，中午出现流涕塞鼻，咽喉疼痛，患者不以为意。昨晚始人觉疲软。今早排便一次，质溏，色黄，味臭。
    刻下症：头胀、重似有物罩。项背酸痛，人非常疲软，足冰手温，口中呼热气，口干欲饮水。体温370C。脸不红，无畏寒恶风。纳可。
    处方：生麻黄6克，细辛6克，炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，冷水煎开即可，加盖待温喝，一剂。嘱立即热水泡脚，服药后卧床。
    患者泡脚后足即转热，一时半服一煎,卧床睡觉。二时四十五分开始出汗，至三时三十分汗出湿衣，更衣。背部酸痛缓解，项仍酸，人疲软明显改善。
    下午四时三十分面诊，刻下症：项酸，手足热，体温36.20C，口干欲饮水，咽喉疼痛，头重爱睡觉，舌质淡胖，苔薄白，脉浮弦，重按即无。处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，一剂。嘱回家立即煎服一次，卧床，注意汗出情况，及时更衣。
    晚七时电话诉，药后身上有微汗出，但全身觉酸，头重，人又转疲软。嘱服麻附辛汤加味方。晚九时，其母电话诉，药后全身微似有汗，延及头足，正在安睡。嘱如安睡不必服药，下半夜如有发烧再服四逆汤一次。
    2007年4月10日早七时，患者电话诉一夜安睡，除鼻塞流黄浊涕外，作无不适，未排便，体温36.20C。人不疲软，嘱停药。愈。

       注：此案初诊处在“病仍不离少阴病经表位，只不过脏寒与经寒二者同居主要地位的麻附辛汤证兼四逆汤证”的方证演变阶段。

       验案二
       杜某，男，19岁。我在外地出差。其母于2006年4月11日傍晚五时电话代诉，患者发烧，体温37.4℃，浑身发烫，脸稍红，两颧红较脸更明显，双足热，人疲软不堪。咽部痛剧，后脑勺及背部酸痛。不咳，无畏寒。上述证于今天午后开始出现。中午时喜饮水，饮水量多。
    处方：炙甘草25克，干姜20克，黑附子15克，肉桂10克，三剂。冷水煎开即可，一剂煎三次。
    患者于五时四十分吃一煎，晚七时电话诉服药后咽喉更痛，后脑勺及背部疼痛加剧。痰多色黄质稠夹有血丝。嘱另取一帖去肉桂，于晚上十点半、下半夜二点和凌晨五点各服一煎，服后于晚十二、二点和五点各出了一身汗，换了三次衣服，口干明显饮水多，两颧红消退。
    第二天一早后脑勺及背部酸痛完全缓解，热退。大便未排，矢气不多，精神可，无疲软之象。嘱继服到大便稀溏。此后原方不变，前后共服了五天，每日稀溏便二至三次，咽部剧痛渐减，直至第五天大便转成形、痰少后完全缓解。

       注：此案初诊时处在“见少阴病脏寒证，已无麻黄附子细辛汤证，但可以有少阴太阳经寒滞证的四逆汤证”的方证演变阶段。

       验案三
       急性睾丸附睾炎
林某，男，67岁，柴胡体质外观，以右侧睾丸附睾肿痛五天为主诉于2006年12月5日上午就诊。一个月以来因手足冷、下肢软自认为血液循环不好服通血丸和参龟固本酒，五天前出现右侧睾丸肿痛，自服三金片、氟哌酸胶囊和清淋颗粒（八正散方），症不缓反加剧。
    刻下症：右侧睾丸附睾疼痛，肿大约3×2cm2，牵及右侧腹股沟，神疲懒动。当天气温低，经问得知畏寒，畏寒程度与平素无异，患者并无明显畏寒和无汗的诉求。口干欲饮，口臭扑面，二便正常。昨晚持续发烧，就诊时体温37.60C，当下患者对体温的升高无感觉。舌红苔薄黄，脉寸关取在中部缓，尺沉稍弦，重按全无。血常规示白红胞达两万多，中性偏高。尿常规示蛋白一个加。
    处予当归四逆理中冲剂：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，黑附子6，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，通草2，红枣2枚（掰开）开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯，八剂。
    服一剂痛就明显缓解，热退。服第二剂当晚失眠，第二天大便溏，口干口臭消失。八剂后，大便仍溏，睾丸肿痛消失，遗附睾仍肿，不痛，质硬。继予原方五剂，隔日一剂。

       注：此案有热象：发烧、口干口臭、舌红苔薄黄，但此热为相火不位之热而非元气蓄积之热，由脉断。初诊时处在“厥阴不合，但无显见的相火不位，此时是以脏寒为主，相火不位为次的当归四逆理中汤证”的方证演变阶段。

7224162

       验案四
      范某，男，35岁。以发烧三天为主诉于2007年3月16日就诊。黄芪体质外观，夏天多汗易汗。3月13日出现咽喉吞咽困难，继则干、痛，由轻至重，由左至右，几个小时就出现发烧，始终无畏寒，无汗，体温38℃多，服用抗生素，口含双黄连片。症无缓解。14、15日就诊本院输液治疗，药用头饱曲松钠、双黄连注射液、地塞米松、扑感敏、环丙沙星。咽喉疼痛消失，但转为每天中午十一时开始发烧，体温37.8℃，持续至下午二时自退。前晚、昨晚睡不着，头觉得胀。昨晚有低烧。
    刻下症：恶风，时有微汗出，汗出觉热，脱衣就打喷嚏，人疲软，背太阳膀胱经酸不痛。口不干不苦不臭，二便如常。手足热，纳正常。舌质红，苔黄腻湿润。脉取在中部，寸关缓，尺部沉略紧，重按均空。
处方：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，黑附子6，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，大枣2枚（掰开），二剂。开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。嘱服药后可能出现咽喉疼痛复作。
    2007年3月17日上午复诊，患者昨天下午四时、晚八时三十分和下半夜四时，今早八时各服药一次，服药前体温37.4℃左右，服药后当晚九时体温36.3℃。早上体温36.3℃。昨晚安睡，今早大便稀溏量多，既往从未有过的顺畅。人觉疲软，恶风。纳可、无汗、无咳嗽。舌质淡红苔腻已化。脉取在中部有弦紧象，重按仍无力。
下午电话诉中午未发烧，但觉人疲软，头晕，嘱暂停药。晚八时电话诉体温升至37.6℃，嘱服一煎当归四逆理中冲剂，另用丁桂儿脐帖外敷右足底涌泉穴。
    3月18日早上电话联系，患者诉除今早咽喉痛又作外，其余一切自觉良好。我告知接下来要出现先前压制症状的复发，咽喉疼痛可能会很剧烈，持继时间较长，患者不能接受。治疗中断。

       注：该患者转诊至我手上时，本是要求继续输液治疗，我是很费了一番口舌才让其接受纯中医治疗。短时见效使其得以连续服药，但还是不能接受或者说不愿接受出现的旧病复发和痛苦症状，所以错过了趁发烧之机破既往压制陈寒和药毒之寒的机会。
      根据患者的病史，我了解到患者2006年5月一次发烧咳嗽，体温近40℃，药用抗菌素、激素输液得以控制。2007年2月26日，该患者受寒，先是浑身酸痛，无畏寒，无汗，继则咽喉疼痛、发烧，体温持续39℃以上，输液三天热才退。且是第三天时加用地塞米松和口服强的松热才退。两次发烧均为少阴病脏寒证，症消病除仅是误用乱用药造成的假象，其后患者必是已进入了当归四逆理中汤证体质状态。即使在“病愈”之时，太阴未得完全开启是始终存在的，所以得正治才会出现“大便稀溏量多，既往从未有过的顺畅”。可以想见患者自认为的大便如常并非真正意义上的正常，已存在很长一段时间的太阴不开隐证。
       连同此次发烧，三次相较，体温能上升的空间缩小，所用的药物是逐步升级，疗程延长。从中医的角度来认识，事实上是随着误治的次数，精气无谓的消耗增多，寒邪逐步深入。但患者不明原委，也不以为意，仍执着于短期解除病痛，甚至认为发烧温度一次比一次降低是前医用药准确和体质变好的错觉。所以此次再一次发烧又是就诊前医。前医未行任何理化检测，无明确客观用药指标，一上手就用了激素和抗菌素，想如法炮制，不想未能如医者之所愿。
此次病程演变是从寒直入少阴脏位，误治后深入厥阴。初诊时的手足热、失眠等为相火不位隐证。由于患者之前的几次发烧治疗，过用误用激素，已造成医源性的肾精过用和不足，所以初诊时虽无精不足显证，但必有隐证存在，应是处在“当归四逆理中汤证兼精不足之象（当归四逆理中冲剂去附子加菟丝子或枸杞，或酌情加用三克或六克的附子）”的方证演变阶段。初诊时如果加用菟丝子、枸杞，附子量少至三克或不用，就不会有其后人疲软的肾精不足显证和头晕的相火不位隐证出现。

       验案五
       魏某，男，45岁。桂枝体质。以胸闷疲软浑身酸痛一天为主诉于2007年3月3日就诊。2月28日人觉不适，没精神，轻咳，无畏寒。3月1日发烧，38℃。输液两天，药用抗菌素、双黄连和激素，烧退，但夜间难以安睡。
刻下症：胸闷、疲软、浑身酸痛，思睡嗜卧，无食欲，轻咳，口麻口干。腰酸非常剧烈，夜卧于床，不能动。二便如常。舌质淡红苔薄黄。脉取在中部缓，重按则空。
    处方：白术5克，党参5克，炙甘草5克，干姜5克，黑附子3克，枸杞3克，菟丝子6克，当归7克，桂枝8克，白芍3克，细辛3克，通草3克，大枣2枚（掰开），三剂，开水泡服三次，早七时，下午四时和临睡前各一次。嘱出现发烧和咳嗽一过性加剧为正常排病反应。
    3月5日复诊，服药当天下午，胸闷和浑身酸痛缓解，食欲恢复，当晚体温上升至38.3℃，继服药汗出降至37.8℃，第二天早上七时体温36.8℃。口不干，有轻咳。二便如常。舌脉同前。处方同前三剂。
    3月7日三诊，出现头痛，咳嗽转频，一咳头痛加剧，自觉有股气往脑上冲。昨晚夜寐不安。脉寸关浮缓，重按空。人觉闷，疲软嗜卧。处方：
炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，肉桂3克，生龙牡各4克，二剂。
    3月9日四诊，患者诉头痛咳嗽明显缓解，大便溏，睡眠改善，不适消失，无疲劳感。刻下症：脐右侧疼痛，轻咳。舌象同前。脉不浮，取在中部弱。处方：
灸甘草5克，干姜4克，黑附子3克，生龙牡各4克，二剂，隔日一剂，开水冲泡。
     3月12日，患者特地面告，出现大便溏后一切复常。

        注：患者为“失精家”桂枝体质。初发病未经误治时表现为少阴病脏寒，无畏寒证说明已有相火不位的征兆。第二天才发烧，说明精气不足，元气出来应敌有限。此发烧未经误治，以相火在位蓄积的因素为多。经误治，烧退是相火被灭证据；夜间难以入睡是许多用了激素退烧致越位相火欺君的常见症状；胸闷和浑身酸痛是厥阴、太阳不开证；疲软思睡嗜卧和腰酸等证是误治的精气不足之象；无食欲是太阴不开。
       原则上，证消食欲更减或是食欲未开启必是误治，因为太阴开是首先而且是必当为元气所关注的。
       由于患者精不足之桂枝体质，决定了过用提精外散之当归四逆理中冲剂，必有过犹不及之弊，所以二诊再服相同的方药就出现了药源性相火不位：“出现头痛，咳嗽转频，一咳头痛加剧，自觉有股气往脑上冲。昨晚夜寐不安。脉寸关浮缓，重按空。” 改用四逆汤加肉桂、龙牡进行纠偏，药证契合，立竿见影。由此也可窥见当归四逆理中冲剂与四逆汤治相火不位的区别。初诊应以不加用附子为最佳方案，三诊改方，取四逆汤（附子3克）小剂为佳。
       此案初诊时处在“当归四逆理中汤证兼精不足之象”的方证演变阶段。其后出现因过用当归四逆理中汤造成药源性的相火不位，进入“相火不位为主要矛盾，治疗方药要以收纳相火和破寒兼顾，四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药”的方证演变阶段。
        此案初诊时附子不用为佳。

       验案六
       范某，男，13岁，柴胡体质外观，正常发育形体。以发烧一天为主诉于2007年2月8日上午就诊。患者诉昨天傍晚，用温水冲脚后小腿酸痛，一阵畏寒，卧于床上转为持续浑身发烫、发烧，未测体温。一夜发烧，小腿酸痛加剧。下半夜其母触额头烫手，脸部发红，间有说胡话。额头有汗，躯干部有微汗出，用冷毛巾敷额头，并服感冒清冲剂。晨起小腿酸痛缓解。
    刻下症：体温38.2℃。脸泛红，两颧尤甚。无畏寒，额头热手冷足冰。咽痛，但不红不肿。晨起咳嗽，痰堵咽部不易咳出，呈阵发性呛咳，咳剧时脸冲红发烫。口干，饮水多是因为感冒要多喝水的错误认识，口中无呼热气。流涕鼻塞。纳可，二便如常。舌质淡胖嫩，苔薄白，脉寸浮缓关缓尺沉略紧，重按全无。
    处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，肉桂6克，一剂。冷水煎开，小火煎三五分钟，关火加盖待温喝。一剂煎三次，隔两小时服一煎。并嘱回家先热水泡脚。十一时和午后一时各服一煎，午睡后电话联系。体温在明天早上之前不会下降、在汗出之前不会下降、在晚上九点至三点这段时间出汗，汗出及时更衣、未出现腹泻之前不能停药。丁桂儿脐帖一盒，备用。
    下午三时三十分电话联系，患者体温同前，纳可，口仍干，饮水减少，咳嗽减轻，脸仍红，手足转热。
    下午五时面诊，脸仍红，两颧为著，咽不痛，咳嗽减轻。下午四时额头微有汗出，浑身发烫，不畏寒。腹中有肠鸣，矢气一次。口干缓解。前额、鼻头及人中处均有汗珠。鼻塞流涕仍有。体温38.5℃。脉缓转弦。
处方同前，二剂，另备10克肉桂。嘱汗出时及时更衣。隔三小时服一次中药，汗出热退安睡时停药，第二天一早就诊前服一次中药。
    2007年2月9日上午,其母代诉昨晚患者七时、十时各服一煎中药，八时就处于沉睡状态。十一时体温38.8℃。下半夜二时开始出汗，背部汗湿衣，更衣后未再出汗，热渐退，其后睡得香甜。手足持续温热。出汗前少量多次饮水，汗出热退后未再喝水。今早晨起，口中有津液上承，体温37.6℃，精神好，喝了一杯水，量约300毫升。排了一次溏便，量中，色黑，味不甚臭。服一煎中药。走到学校出一身汗，鼻、额头汗出多。脸色不红，恢复常态。中午回家汗出多。午餐纳可。轻咳，痰不多，色白。口不干,精神好。下午体温36.9℃。
    2007年2月10日，其母代诉：昨夜安睡，凌晨四时腰背热，汗出湿衣，及时更衣。今早大便溏，色黑，味不臭，量多。口中有津液上承。仍鼻塞，轻微咳嗽。
    处方：桂枝5克，党参5克，白术5克，干姜5克，炙甘草5克，三剂，开水泡服，三餐前各服一次。愈。

       注：初发病时麻附辛汤证的存在短瞬即逝（一阵畏寒），转为少阴病脏寒兼足太阳膀胱经寒滞证（小腿酸痛加剧），下半夜出现“额头烫手，脸部发红，间有说胡话。额头有汗，躯干部有微汗出”为元气自发进行合厥阴、开太阴、开太阳的修复工作，但错误的治疗干扰了六气之正序，第二天晨起时小腿酸痛缓解示太阳寒滞证被遮蔽而表现出相火不位证（两颧红）及太阴脏位的相火不位。此正与胡希恕之见相合：“病之初作，即见少阴这种表证，万不可等闲视之。因其二三日之间即有并发少阴死证的风险，必须抓紧时机及时治疗乃可救凶险于未萌。”（《经方传真》）
如果说拙作《姜附剂临证经验谈》验案一，病程的演变由麻附辛汤证发展至相火不位证为主要矛盾，是经过两个月的漫长误治，那么此案患者就一个晚上，且仅是服用了一次感冒清冲剂和用冷水敷额头看似无足轻重的似乎合于情理的治疗措施，就历经四个方证演变历程快速进入相火不位证阶段，这不能不让我们反思现如今孩子的体质何等的脆弱和不堪一击。我询问患者母亲，孩子平时有小病小恙经常肌注、输液或服用退烧药、抗菌素，医源性造成的因素绝对是主要原因。
       此案初诊时处在“以相火不位为主要表现，治疗方药要以收纳相火为和破寒兼顾，四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药”的方证演变阶段。

7224162

       验案七
       乐某，女，45岁。以脸红发烫腰酸三天为主诉于2007年3月15日就诊。人参体质外观，形体瘦小。2月19日受寒咳嗽，吃菠萝罐头仅几口症即解。3月13日无明显诱因发烧，伴畏寒，无汗，全脸发红，延及额头、脸颊、下颌。人疲软，腰部酸不痛，余无不适。当晚六时就诊村医，测体温39.4℃，肌注安痛定加激素和林可霉素各一针，当晚体温未降,寒热往来发作两次。3月14日持续发烧，无明显高峰低谷期。人尚不觉疲软，下地干农活。无畏寒恶风，听邻居之言，晚餐服用猪小肠煎熬一种本地清热解毒的草药汤以治结石。整晚仍发热，热汗微出不止，汗出热不退，持续至早晨六时。
    刻下症：体温37.1℃，两颧泛红，自觉发烫，腰酸，既往阑尾手术部位有阵发刺痛感。纳呆，口干不苦，欲饮水，量少。小便量少色黄，大便量少。无畏寒，夜寐欠安。脉细弱略数，寸浮，重按空，舌质淡红苔薄白。尿常规示：蛋白三个加，红细胞三个加，胆红素一个加。
    处方：灸甘草10克，干姜5克，黑附子6克，菟丝子6克，麦冬4克，五味子2克，四剂。开水泡服，一剂泡三次，一日一剂，早七时、晚五时和临睡前各服一次。丁桂儿脐帖一盒，外敷右脚涌泉穴。一日一换。
    2007年3月19日复诊，患者诉3月15日晚八时出现发烧，持续一夜，身上微汗出，两颧仍红，16日下午矢气频频，腹中肠鸣，大便溏，量不多，当晚未再发烧，两颧红渐退。
刻下症：人疲软，腰酸，阑尾手术部位有阵发刺痛感，右侧肋胁及背不适，似有筋牵拉，手足厥冷。纳少，口不干，二便正常。舌质淡胖嫩，苔薄白，脉细弱。尿常规示：蛋白一个加，红细胞二个加。
    处方：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，菟丝子6，枸杞子3，大枣2枚（掰开），五剂。开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。
五剂服后患者电诉诉之前诸症明显缓解，但再次发烧，我嘱其面诊，患者求愈心切，又到村医处西医治疗。

       注：3月13日的全脸发红和发烧是少阴经寒表闭证的元气蓄积证，人疲软为少阴病“但欲寐”征，畏寒无汗为少阴经表位元气与寒邪交争之象。此时如用麻附辛汤酌情合用四逆汤，一煎或一剂就可解决。怎耐不得正治，没有确切证据就用西药，元气不仅要面对已有之寒，还要破强加于身之药寒，所以体温不降，增添兵力全力抗寒。寒热往来已有转入厥阴之征，发烧有相火不位的因素，但仅是居于次要方面。3月14日持续发烧反不恶寒，相火不位居于主要地位，患者还能干农活，与未再误治有关，更主要的是相火越位外强中干，昙花一现而已。最错在于误听他人之言，食寒凉之药食后，相火不位进一步加剧：热汗，但汗出热不退；精不足证显：腰酸加剧等。发烧暂退和脸红由全脸转为仅局限于两颧说明此时相火抽调可供外越所存已不多，库存精不足，应于数脉，且此时相火不位居于矛盾主要方面。
此案仅在三天的病程内，就由麻附辛汤证发展至相火不位居于矛盾主要方面的四逆汤证。与《姜附剂临证经验谈》验案一的演变路线一致。

       验案八
       吴某，男，39岁，1968年7月出生。柴胡体质外观，形瘦色黄暗腹软无力。以发烧四天为主诉于2007年6月14日就诊。病发于四天前晚上受寒突觉浑身酸痛，爱伸懒腰。随即咽喉疼痛，测体温38.9℃。第二天早上肌注安痛定和地米一针，口服头饱他定、扑感敏。肌注后无明显汗出，热可暂退，但复升。长期睡眠不佳，入睡时间较长，醒得早，经常作恶梦。
    刻下症：手足较平常为冷，体温37.2℃，咽喉疼痛，吞咽时加剧。浑身酸痛，下唇有溃疡。纳呆。易于汗出，热汗，汗出不恶风。口干不明显。走路时人容易觉得疲软。腰不酸。无咳嗽。二便如常。舌质淡红苔薄白，脉寸关浮虚弦，尺部沉略紧，重按则空。
    处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，生龙骨4克，生牡蛎4克，二剂。
    6月15日睡着后自觉人在水中，醒来时全身湿漉漉的，随即就干。热退，今早体温三十七度。大便量少稍溏。头昏精神不佳。
    处方：炙甘草5克，干姜4克，黑附子3克，菟丝子6克，生龙牡各4克，一剂。桂附地黄丸一瓶，晚五时和临睡前各六丸。

       注：患者望诊显见为精不足之体质，加之长期睡眠不佳，既示精不足，亦是精的贮备有限的明证。未经误治前可用小剂四逆汤。此次发病已四日，且经误治，滥用激素和伤正之汗已耗精损气在先。初诊已有相火不位之隐证：易于汗出，热汗，汗出不恶风。当下虽无精不足之显证，但包括病史，患者的陈述也已向医者提示精不足之隐证：走路时人容易觉得疲软。所以应是处在“精不足和三阴证兼见（四逆汤合用子类药）”的方证演变阶段。我当时下笔开方失于慎思，未加用子类药，且姜附量过大。事后反省当时切合方证演变路线的最佳方药是：炙甘草5克，干姜4克，黑附子3克，菟丝子6克，枸杞3克，生龙牡各4克，那么不仅得顺应元气之位势的漐漐微似有汗、一剂即病退体安复常之效，而且无过提精气的第二天头昏精神不佳证出现。
      我的二诊方不过是之前的亡羊补牢之法。这也提示了此类体质之常态为熟（地）附（子）类方证体质。体质特征决定此类患者患急性外感病可短时用姜附剂，治内伤杂病以甘剂或温润性质的壮阳之品为首选。
      临证日久，附子的量越用越小，甚则在选用当归四逆理中冲剂和柴胡桂枝干姜汤时，附子加用的概率越来越低，加用菟丝子、枸杞的概率越来越高，每服量有时仅是一煎的三分之一或四分之一，效果都不错。因为我常常觉得医者的作用只不过是为人体指明一条正确道路，或者仅是将人体偏离正轨的抵抗牵引到正途上而已。而且这时候人体需要的仅是九牛之一毛，仅此就可达到四两拔千斤的效果。医者治的比例有时甚至不到三分，大多是人体的神奇自愈力在起作用。

        验案九
       田某，女，11岁，1996年2月出生。柴胡体质外观，面色黄暗，形体较同龄人瘦小，腹薄软无力。既往患者全是西医和温病学派治疗。2007年8月因感冒后发低烧屡治不退转诊我处，予三剂小剂四逆汤原方，病愈后建立了信任。2007年9月9日晚发烧电话问诊，询知孩子精神尚可，无明显不适，嘱不必服药，静养。二个小时后汗出热退。
    以发烧两天为主诉于2007年9月19日晚五时就诊。诉昨天早上开始咳嗽、流鼻涕，下午开始出现畏寒，无汗，手足不厥冷。今天早上咽痒，下午开始咽痛。下午二时开始出现后脑勺疼痛，无明显浑身酸痛。未经任何治疗。
    刻下症：体温37.10C，人尚精神，无明显疲软困倦神态。头晕(太阳经气不足之象。)，后脑勺疼痛，咽堵咽痛，脸不红不烫，无畏寒。咳嗽不剧，有痰，色黄量中质稠。口干欲饮水，饮水量可，口苦。纳反较平时为多，腹中易饥，饥时需及时进食，否则疲软不堪，唇淡干爱舔。足趾温手温额头热。中午排便一次，成形量中味臭，小便黄。舌质淡嫩苔边有齿印苔水滑，寸部浮缓，关尺部取在中部弦而短，重按无力。
    处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，一剂。嘱回家后先热水泡服，饭后半小时服药。
    9月19日晚九时电话联系，诉热水泡脚后服药一煎，背上汗出较多，换了两身衣服。临睡前又服一煎。夜寐时身上有微汗出。
    9月20日上午复诊，刻下症：体温36.80C，大便未排，食欲可，无矢气，咳嗽痰多，色黄量多质稠，咳时咽痛，头晕，流鼻涕。口干饮水多，口不苦，后脑勺痛除。早上睡至七时半仍觉疲软思睡。舌质淡胖嫩苔水滑，脉取在中 部，弦而无力。
    处方：炙甘草5克，干姜4克，黑附子3克，生龙骨2克，生牡蛎2克，二剂。一剂泡三次，日一剂。
    下午四时电话联系，其父诉孩子体温370C，咳嗽减轻痰减少。精神好，仍未排便。嘱继服二诊方。
    9月22日下午四时电话联系，孩子诉今天中午排便一次，成形量多。现诉口干饮水多，轻咳痰少色黄，余无不适。嘱服一诊方，水开煎三五分钟即可。一煎分三四次喝，口干甚多加水。
    9月23日下午四时面诊，患者诉药后口干明显缓解，无津液上承，唇红仍干。咽痒不痛，轻咳痰少色黄。人疲软，恶风。纳增易饥，大便成形较硬。舌象同前，脉取在中部，弦而无力。处方：炙甘草5克，干姜4克，黑附子3克，菟丝子6克，三剂，开水泡服。
    9月24日上午四诊，患者诉昨晚一夜安睡，无咳嗽。今早一起床就头晕、畏寒恶风，无汗。今早服药后呕吐胃内容物。
    刻下症：体温36.80C，人疲软。脸红足冷手热，头晕。咽不痛，脸不红唇不干常色，咳嗽，有痰色黄质稠量多，口不干，大便未排。舌质淡嫩苔水滑。右脉寸弦关取在中部弦有紧象，尺沉略弦，重按力减，左脉寸缓关浮弦而有紧象，尺沉弱无力。
    嘱回家立即热水泡脚后服原方。
    9月26日晚电话联系诉纳香寐安精神好，口不干，痰消，今早开始出现口中有津液上承，无不适。嘱暂药，忌生冷厚味，保证充足的睡眠。

       注：此案在整个就诊的过程中，相火不位隐证与太少阴脏位的元气蓄积证、排病反应证相伴而行。第一次面诊无显见的两颧红、两颊发红或患者自觉发烫等相火不位显证，反是太少阴脏位的元气蓄积证“咳嗽不剧，有痰，色黄量中质稠。口干欲饮水，饮水量可，口苦”显而易见，且是患者主诉陈述。“纳反较平时为多，腹中易饥，饥时需及时进食，否则疲软不堪，唇淡干爱舔。”和“头晕、足趾温手温额头热。”的相火不位之隐证是我在切得“寸部浮缓”脉象后主动问诊和切诊获取的信息。如果没有脉象的提示，根据之前的用药史和望诊初判患者为精不足之体质，我也是必要问及一些相火不位隐证。
       患者初诊时正处在“相火不位为主要矛盾，治疗方药要以收纳相火和破寒兼顾，四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药”方证演变阶段，结合精亏气弱的体质特点，此案的治疗在初诊时就可确定如下的原则：一是首选四逆汤加味治疗，而不取当归四逆理中冲剂。因为二者的作用方向一走里、守为主，一主外、散为主；二是姜附剂量以小为妥，以切合元气当下所处势单力薄的局势；三是考虑加用子类药或是肉桂、介石类药补精和固元根。首诊时嘱患者回家先行热水泡脚也是基于固守元根这方面的考虑。
       虽如此，但初诊时“人尚精神，无明显疲软困倦神态。”二诊转为“人疲软思睡”，与首诊姜附量过大不无关系。其后我立即意识到了此点，改用四逆汤小剂量或是一煎多次饮。
       9月23日下午四时面诊时，我虽已改用四逆汤小量，战局有进入尾声之象，但太少阴脏位仍有元气破寒的迹象：轻咳痰少色黄，所以继用四逆汤，此时人仍疲软，所以我及时加了子类药。
       患者整个治疗过程完全遵从医嘱和患者元气之本意：人觉疲软就请假卧床，能睡则睡，以身体的康复为第一要务。9月24日一早经过一夜的酐睡，元气得到充分的酝酿和积蓄，起床后所现诸症，排除了受外寒之诱因，必是元气有能力破陈寒的表现。呕吐胃内容物是太阴得开，其后马上转入少阴枢。患者的基温应低于36.80C，此时现此体温可断升高的体温为元气的蓄积，兼见的畏寒恶风应于太阳初升、冰雪融化气温反降之象。这是此次治疗意外收获的战果。
       如果此案持续一诊方的较大量姜附剂，或者其后未及时加用子类药，由于元气对较大量的姜附能作出应答，那么可以想见，最终也会有战果，但精气消耗相对多些，疗程会长，余有人疲软恢复时间长些，再者最后元气还有余力破陈寒的行为不可能出现。

7224162

       验案十
       陈某，女，28岁，1980年6月出生。以往来寒热三天为主诉于2007年9月15日下午就诊。患者已孕一个多月。诉三天前早上洗完衣服，恶心欲呕，吐胃内酸苦水，无畏寒。十时睡了一觉自觉发烧，未测体温，伴浑身酸痛，无畏寒，人疲软得无法站立。中午尚能进食，食量较平时少。从中午沉睡至下午四时，体温39.90C，手足身发烫。到私人诊所连续输液三天，药用双黄连、高渗氯化钠和碳酸氢钠等，输液过程中，头颈有汗出，烧可暂退，但过了二三个小时又复升。第一天输液当晚出现头晕、右胁肋部疼痛和往来寒热。第二天输液后出现脸颊和两颧发烫。今天上午再次输液治疗，体温暂降，午后一时体温又升。
    刻下症：体温39.90C，往来寒热，寒作时全身发抖。无咽痛，轻咳，咳嗽时伴胸痛。恶心欲呕但不吐，纳呆，口干不苦，饮水不多，口淡无味，唇淡。大便三天未排，今天下午才排了一次又黑又硬的羊屎便，量少。足趾冰手身温额头热。无明显汗出，项部发烫。脸色苍白，颧骨及脸颊发烫但不红。前几天背部、腰部及膝关节酸痛，今天下午始又增肩部酸。人极困思睡，但睡不着，头晕。舌质淡红苔薄白，中有沟，舌面湿润，脉右寸浮缓，关尺部微弱几无，右脉沉滑。
    处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，菟丝子6克，生龙骨4克，生牡蛎4克，二剂。宝宝一帖灵一盒，外敷右足底涌泉穴。嘱回家后立即热水烫脚并服药、药后汗出热会退，但晚九时后体温复升，在明天凌晨五时之前体温不会降，不必担心，注意下半夜汗出及时更衣。
    晚七时三十分电话联系，患者诉回家后依医嘱行事，热水烫脚后服第一煎，三十分钟后全身微似有汗出，手足身转温暖，浑身酸痛明显缓解，颧骨及脸颊发烫已除。人疲软好转。恶心呕吐减少，进食了小半碗面线。晚十一时和凌晨五时各排一次便，量少色黑质中。当晚七时和十一时三十分服第二、三煎。下半夜迷迷糊糊昏睡，身上持续有细汗出，换了一身衣服。下半夜一时测体温38.80C。早上起床人精神了许多。
    2007年9月16日上午复诊，刻下症：往来寒热未作，人疲软好转。唇色转红。体温380C，右胁肋部疼痛成为患者的主要诉求，咳嗽时作。咳嗽同昨，无痰，浑身酸痛及项酸痛基本好转，恶心欲呕明显减轻，仅偶作，头晕较昨天减轻，但仍有。大便色黑量少质中。早上无进食。口干不显，饮水不多，口不苦。右寸部浮象转沉，脉沉滑。
处予当归四逆理中冲剂：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，黑附子6，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，菟丝子6，枸杞子3，大枣2枚（掰开）开水泡服，一剂。嘱服药后右胁肋部疼痛会暂时加剧。
    2007年9月16日下午三时三诊，上午十时和中午一时各服一煎。刻下症：体温37.30C，右胁肋部疼痛较早上加剧。纳呆，口干，但同时口中淡而无味。颈部酸痛，眉棱骨疼痛牵及右耳上角。咳嗽同前，一咳则恶心欲呕，唇干而燥爱舔。头晕同早上。咳则矢气从昨日始。四肢不厥冷。偶有上半身有微汗出。腰不酸。人疲软未加剧。人仍困而思睡，中午寐香。舌质淡苔薄黄，脉取在中部，滑而短小，重按则无。
    处方：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，黑附子6，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，菟丝子6，枸杞子3，大枣2枚（掰开）,开水泡服，一剂。
    当晚七时电话联系，诉药后持续有微汗出，晚餐食欲开启，食一大碗稀粥。右胁肋部疼痛明显减轻。体温37.50C，嘱至明早五时之前和排溏便之前体温不会下降，不必担心体温的变化。
    2007年9月17日四诊，患者诉昨晚四时和临睡前各服一煎。一夜安睡，今天早上六时排了一次溏便量少，色黑味臭减。口干缓解，右胁肋疼痛进一步减轻，较最重时减轻一半以上，头已不晕。咳嗽同昨。食欲可。舌质淡嫩苔薄白，上腭疼痛。口不苦，精神复常。脉象同前。体温36.30C
    处方：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，菟丝子6，枸杞子3，大枣2枚（掰开）,开水泡服，一剂。
    2007年9月18日上午，患者电话联系，今早排一次溏便，右胁肋疼痛不作。偶有轻咳， 由于其婆婆外伤后截瘫，忙于照料，心身俱疲，暂停服药。
    2007年9月20日，大便日一行，成形色黄味不臭，质粘。脐下腹部疼痛，欲便但无。脉沉微。处方：党参5克，生白术5克，干姜5克，炙甘草5克，五剂，开水泡服，日三次，三餐饭前各泡服一次。

       注：此案初诊时处在“以相火不位为主要表现，治疗方药要以收纳相火和破寒兼顾，四逆类方为首选、酌情加用肉桂或介石类药”和“精不足和三阴证兼见（四逆汤合用子类药）”二方证演变的移行阶段。得正治后退回至“厥阴不合，但无显见的相火不位，此时是以脏寒为主，相火不位为次的当归四逆理中汤证”的方证演变阶段。
       初诊时仅从证的角度出发，当归四逆理中汤证很明确（详细说明参拙作《姜附剂临证经验谈》第二章第一节中“方证的识别”相关内容），但元气虚象和相火不位证显，根据“在这条转化路线中，医者除了定病位外，首当关注的还是元气，即元气位居何处，在位与越位之别，精气的多寡等，以决定具体的方证。”决定了以四逆汤加味作为首选更切合元气之位势和方证演变所处的位置，取其单刀优势直入元气之本位以回纳相火，力量集中，方向单一。而当归四逆理中冲剂相较而言则作用点和方向都较分散，与患者当下元气意在归家为首务之意不尽吻合。

[ 本帖最后由 7224162 于 2007-10-11 21:13 编辑 ]

太极蓉

好久没看到7224162 先生的文章了。

道德心

晚生刚邮购到先生的著作《姜附剂临证经验谈》，正在拜读中，深深地被先生的理论与实践经验所折服，希望有缘能得到先生的指点。

禅音

感谢722先生的指教。

三七生

述作尽精微，事理俱通达！
皆能务实如此，中医复兴在望。

龙隐云水

先生及同志，功德大矣！

[ 本帖最后由 龙隐云水 于 2007-10-12 12:05 编辑 ]

YoGi

象7224162先生和三七先生这样的大德，应择优授徒，发扬我中医之正道，方为国人之幸事！
先生大作如何请到？

7224162

淘宝网链接：http://auction1.taobao.com/aucti ... 19d4d46048864.jhtml

金大米

感谢722先生的指教。看到先生在线，求助：望不吝赐教。多谢先生！

男 36 岁，平时睡眠不佳，睡不实，多梦。有尿酸家族史。体形偏瘦。11/25日开始发烧，初期两日 37.4度，自感疲乏无力，无汗，为受寒所致发烧。服用两日“散利痛”未缓解。昨日散利痛”加至两片，出汗较多，今日早37.2度，下午加重，现在38度，咽痛，疲乏无力。
看到先生文章，先生在姜附剂方面造诣颇深。
能否使用葛根汤或大青龙汤。或请教先生方剂。还请先生指教。万分感谢！


葛根汤：处方内容是葛根15克
麻黄5克
桂枝10克
白芍10克
生姜二片
炙甘草10克
大枣十枚
大青龙汤：处方内容是麻黄10克
杏仁10克
石膏20克
炙甘草10克
桂枝15克
生姜二片
大枣十枚

7224162

关于大青龙汤请参看拙作《大青龙汤运用经验》：http://ngotcm.com/forum/viewthre ... 3%C7%E0%C1%FA%CC%C0

从有限的信息来看，应为三阴病。可试服当归四逆理中冲剂：白术5，党参5，炙甘草5，干姜5，当归7，桂枝8，白芍3，细辛3，桃仁3，通草2，红枣2枚（掰开），菟丝子6克，枸杞3克，冷水煎开后即关火，加盖十分钟后待温喝，隔三个小时喝半煎，三剂。

金大米

多谢先生指点。现已经退烧。还是睡眠不佳，多梦。易疲劳。是否继续服用该方。还望指正。谢谢先生。