优质问诊单填写范例：4龄童便秘调理【案例分享 】

晴暖香

前言：
好久没有上三七网了，这一年又有很多新面孔家长的加入，给三七网带来新的活力，也带来同样老生常谈的问题，就是不晓得如何正确反馈自己或者孩子的情况，让我们这些论坛老家伙大部分时间散发浓浓的无力感，捂脸挠墙对手指，想下手回帖都没有了当初的热情劲····

原本我的理想就仅仅是作为一个优秀的删小广告的超版，但是现在不得不为自己上几个小广告，希望辗转找我咨询的新手妈妈们，先预习一下如何能够有效快速的反映你急需解决的问题吧。

真应了沉慧老师去年笑话我的一句话“姐不在江湖，江湖上还有姐的传说”···既然传说还在流传，那就继续在江湖里游着吧。

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初诊：便秘，脸色发青       2012.5.19日

一：个人基本情况                  

实际咨询者姓名：吴**   代咨询者姓名：椿芽     关系：母子

性别：男

联系电话：*********    联系使用的qq昵称或者旺旺昵称：椿芽

年龄+属相：4周半，属猪

婚否，育否：

职业：

身高/体重：102cm/32斤

出生地/居住地：汕头/汕头

西医病名：便秘

是否长期用过激素药：否

是否大量用过消炎药，何时使用过：否

是否做过手术：（何时、在何部位）：否



二：现在情况（请选择其中的一项！不要模棱两可的回答“正常、很好” 之类）

1.当下最难受症状：两三天才大便一次，最近有几天拉羊屎丸，鼻梁、太阳穴附近、嘴周一圈发青，脸色不好。

你想优先改善什么症状：便秘

2.难受症状有多久了  ：自7个月起就开始便秘，不能天天排大便。

3.是否服了什么药（味道苦还是甜 ）：一周岁左右看过很多中西医，均无改善，一周半（春夏）时，吃一中医开的中药：白芍、决明子两味，渐好转，从3、4天一次改为两天一次，但到秋冬又转坏。目前没吃什么药，吃番石榴似乎大便较通。



三：辩证身体大环境

1.精神状态：好

2.手足：冬天手温足凉，现在温热

3.食欲 ：平常食欲一般，这几日比大便不通那几天食欲好些，遇到爱吃的进食速度较快。喜酸甜，怕辣。

4.睡眠 ：平常较晚睡（11点左右），睡下后要比较长时间才入睡。入睡后一段时间头汗较多

5.排便 ：前几日便硬，平常两天一次时不软也不硬，量一般，深褐色，较臭。平常一般两天一次。

6.情绪：较倔强，感觉感情受伤害时会很生气，生气时很愤怒很压抑自己。

7.当地气温：28度左右

8.病情或者其它补充说明：出生时因患黄疸有用过茵枝黄去黄，可能是半岁时因母乳寒湿，导致开始发生便秘，经常3、4天才大便，半岁至一岁经常靠开塞露才能拉出大便。现在一般在晚上洗澡前经大人要求才大便，上周本来大便情况比较正常了，基本一天一次，有天晚上吃了较多西瓜，当晚睡至半夜出现哭闹，后连续几日无大便，勉强也只能拉出几粒羊屎丸。这几天吃番石榴，大便转好。仍是晚上大人要求才大便。

四.个人尝试辨证【推崇自我学习】

A．大环境辨势：
1.水杯大小：102cm/32斤——水杯较小
2.能量的多少：精神状态好，冬天手温足冷——能量不足，足冷有可能是相火不降，上热下寒。

3.能量的吸收：平常食欲一般，——能量不足，脾的运化能力较弱

4.能量的储存：平常较晚睡（11点左右），睡下后要比较长时间才入睡，入睡后一段时间头汗较多——阴血较虚，结合大便的情况，应该是中寒导致的通道不通，阳气不能下降

5. 排垃圾的能力：前几日便硬，平常两天一次时不软也不硬，量一般，深褐色，较臭。平常一般两天一次——还债能力差，
B．辩势结论：能量不足为主（阳虚），升降不调为辅（阳虚）。


C．在此大背景下分析主述症状：

    两三天才大便一次，最近有几天拉羊屎丸，——脾阳虚，太阴不开，阳明不降。吃西瓜败中阳，寒凝而大便不通。

    鼻梁、太阳穴附近、嘴周一圈发青，脸色不好，——青为寒，为木之色，联系情绪，存在肝气郁，脾阳虚。中焦运转不力导致左不升，右不降。调理中焦是关键。

2.病情或者其它补充说明：

D、最后给出治疗原则：补能量为主兼调升降——加味生脉理中汤王道



我的回复：
哇，完全满分啊，孩子要是能喝得下汤剂，就喝吧，不喝的话，要快速解决问题，可以用加味附子理中丸，加了山楂也是酸甜微辣的口感，应该没有问题会吃下去的，怕辣就用开水化开喝下去，马上就能拉大便了。每天随时都可以吃，吃多少都可以，不用限制，敞开了供应。

平时配合给孩子做推腹按摩，或者孩子睡了之后顺时针按摩积压腹部肠道。能听到咕噜咕噜的声音越来越大越来越响就是肠子活跃了，加快蠕动就能促进自身排便代谢能力！
中下焦虚寒导致的便秘等情况，每个月一到两次的温灸肚脐眼可以帮助改善。

“6.情绪：较倔强，感觉感情受伤害时会很生气，生气时很愤怒很压抑自己。”这个即是“肝郁”的典型表现！当这个情况出现的时候，适当喝点小柴胡汤加减或者下气汤就能改善。或者帮助他按摩太冲穴，合谷穴，风市穴。
“知肝传脾”，所以要调节肝郁的问题，先建设好脾胃的能量场恢复，土壤肥沃，树木就能长势良好！

甘草、生姜、白术、五味子、山楂、红枣、柴胡、白芍、桂枝、肉桂、党参、麦冬、芝麻、山药、天花粉、干姜、杏仁、江油附子、麻黄和半夏少许，丁桂粉可以作为常用药备着，感冒发烧等各种问题就用这几味药材加减调理即可解决问题！


补充：因为是本地群友，所以后续的复诊在每周末的聚会中就进行了，没有复诊单，后续的反馈在空间案例中有反馈：http://user.qzone.qq.com/4531017 ... pp=2&pos=1337361342

椿芽：评论时间: 2012-05-20 07:19:36
昨天孩子睡了就帮他摩腹，小肚子那里摸着一条条鼓起的东西，应该是成形大便拉不出，我想来想去就去拿了小半丸附子理中丸捏扁了敷在他肚脐眼上，不知道有帮助没，记得三七上看过一个方子是花椒和元肉混合成丸子塞肚脐眼，家里也有这两样东西，就不知道花椒会不会太燥。

我的答复：严重便秘或者感冒发烧时候，用丁桂粉和米饭捏在一起揉成团儿塞在肚脐眼里功效那是异曲同工。就是洗澡时候要清理干净就是了。平时戴护元兜或者就是睡觉时候戴着，就好了。

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椿芽 评论时间: 2012-06-02 21:45:01
自上次问诊以后,饮食注意避凉就温,从香香那里拿的按摩书也照着给按摩了几次,孩子不太配合,后来抓了六剂加味生脉理中王道,每天泡水喝,每天提醒孩子大便,这样下来竟然渐渐好转.一开始两三天每天排黑色较硬的大便,后面渐渐变软颜色转黄,到6.1前一天幼儿园组织庆祝活动,据说吃了两份冰激淋,我以为这回前功尽弃,哪知当天回来后据说拉了很多大便,有5-6条,第二天早上又拉了稀,难得一见啊,这期间都是喝生王,有时加点附子理中丸掺在里边.

我的答复：吃了冷的东西或者受寒了，身体就会很主动很自觉的第一时间腹痛拉稀便排寒，说明生王还是帮助孩子提高了元气的反应哈！ 当身体以感受到外寒入侵时候，能马上腹痛拉稀是最好的表现了。垃圾进来，马上代谢出去，是元气充足墩敏的最佳反应。

晴暖香

首先要感谢大家一直看的起我这样一个半路出家的中医爱好者，不厌其烦的找我咨询，但是实际上我并不是个合格的医生，由于人懒心眼不大，所以，请找我咨询的朋友，接受接纳我各种坏脾气小脾气····
其次就是我真的真的有心想帮助大家的时候，请一定一定要填写好我要求的问诊单，其实偷偷告诉大家一句话，每一位老师每一个网诊的医生，都很希望很需要很愿意看到一份填写合格的咨询单，不仅仅能快速做出分析判断，最重要的是，能减少肝郁的几率，能延年益寿哇！

晴暖香

2012-5-17

一：个人基本情况

实际咨询者姓名：  陈**    性别：男

代咨询者姓名：陈**     关系：母子
联系电话：*********                    

联系使用的qq昵称或者旺旺昵称：陈陈

年龄+属相：2周9个月，属牛

身高/体重：98CM　毛重32斤

出生地/居住地：
均为厦门

是否长期用过激素药：一次过敏时也用过相关的西药．

是否大量用过消炎药，何时使用过：二岁前用过阿莫西林．新博林．

是否做过手术：否

二：现在情况（请选择其中的一项！不要模棱两可的回答“正常、很好” 之类）

1.当下最难受症状：发烧38.5度，无汗．怕冷．流鼻涕，咳嗽，肚子难受

你想优先改善什么症状：发烧

2.难受症状有多久了
：昨晚喂饭时，感觉胃口不对．一直说嘴巴酸酸的．今早凌晨二点把尿时发现发烧．但是仍在沉睡．

3.是否服了什么药（味道苦还是甜
）：五点多起来时喝了小柴胡颗粒一包．说肚子难受就拉了便便，头硬却有粒状．尾巴糊状．

三：辩证身体大环境

1.精神状态：好，但有点吵闹

2.手足：热

3.食欲：昨晚食欲不好，早上睡到九点，起来喂小米粥，比平时少但是好喂

4.睡眠：昨相对入睡难，9点20睡．半夜没醒，早上五点多起来一回后，又睡到早上九点．平时九点睡，6点半起床的．

5.排便：早上一次，量多，前硬后糊．颜色浅绿黄．气味酸臭．平时便便二天一次，偏硬．

6.情绪：有点恼人，烦躁，说这儿痒那儿痒，又说肚子难受．

7.当地气温：室外26度室内28度

8.病情：之前就一直有在流鼻涕，流了大概半个月了，一直没有做任何处理，天气热的时候，反倒流得更多．一直由身体自行去处理．厦门最近天气变化很大，一会儿最高温度到30度，下一下雨就又降到24度．平时由奶奶带，晚上由父母带．白天有位堂哥也一起，前两天哥哥发烧了．我自己也搞不清是否是传染，还是自己受风寒．写问诊单这会儿，他自己说嘴巴苦，吐了几口口水，然后就自己要求要喝药药，就是那个小柴胡．又自己在那儿倒在水里喝，喝了3分之1.喝了些水．不然并没有主动要水喝．

【附带照片舌苔白，厚。另一张全身正面照。省略不发布了······】

我的建议：

1.贴丁桂儿在肚脐。

2.桂枝9 白芍9 生姜30 红枣12个（掰开 ），生甘草10，白术10，干姜5，五味子8，柴胡12克，麻黄12克（无汗高烧不退就用麻黄，如有出汗去麻黄，前药煎煮后的药渣再加麻黄煮沸后洗澡擦身用）

柴胡桂枝干姜汤加麻黄即是。洗浴必须用麻黄，合桂枝麻黄各半汤的意思。

3.推荐儿童泡浴粉备用，以后如有类似情况，直接煎煮药浴粉擦身淋浴泡浴都可以直接退烧，疏通经络，代谢病气。

___________________________________________晚上9点的反馈——————————————————————————

复诊：标题（第1次复珍）

1	精神状态	：渐好
2	主述症状	：烧退干咳几声，清鼻涕一点点．
3	食欲	：和平时差不多．今天一整天清粥共吃四小餐．
4	睡眠	：思睡．中午睡半个小时左右，下午三点多喝药后，近五点又睡一小时左右，晚上不到8点又在说困．
5	排便	：今日早上大便后未在排便．小便偏黄
6	手足	：一开始体温降下时，冷．晚上入睡时温．另：下午三点多才喝的药，药后去睡．一半时，烧就退了，并无出大汗，只是表皮肤有点湿湿．请问香香，我今天只是先抓了一贴药．明日是否还按原方？另外，因为早上后来药回来时，问他肚子如何，他说不难受了，所以丁桂儿没有贴．

我的回复：

看起来恢复的蛮好的，那就不用了，药渣再翻两遍给他喝 去掉麻黄即可去不掉的话，就煮开水泡脚或者洗澡用。

后续米粥喂养即可。不要鱼肉蛋奶补充营养就没事了。

再反馈：汗．．我药渣晚上煮了一遍给他擦了身子还有泡脚．后药渣就给倒了．．

我：既然被倒掉了，那就说明不需要再用药了。停药静养即可。 如果明天还有清鼻涕没有改善，喝姜枣汤善后即可。或者原方去掉麻黄继续用2天。

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这样的情况下，30克生姜12个红枣的姜枣汤就能缓解问题了，回阳散也可以解决肚子疼发烧这2个主要症状，柴胡桂枝干姜汤就面面俱到。

咨询单填写规范干净利落，这就是一个象，说明孩子妈妈不烦不躁，按部就班，有这样气场的妈妈，孩子的恢复也是必然很快的。

后续反馈：
2012-05-21 14:36:07

问：第二天，没有任何症状．应该算是一剂止，谢谢香香．只是第二晚上（5.18日晚）睡觉，早上醒来发现流了不少鼻血在枕头和床单上，白天没有．另外额头也有好些个红疹子．我自己判断是排病了．还请教香香看看，流鼻血是不是因为得到正治后，体质要有所改观的效果？5.20日白天有流一点点鼻血．没有其他症状．有劳了．谢谢．


我的答复：流鼻血如果只是暂时的表现而不是连续不断的话，再结合孩子精神状态好，食欲好的话，基本可以是判断肺窍【肺开窍于鼻】代谢了病气，从粘膜组织这一薄弱的出口直接代谢出去，血液是鲜红色呢还是带黑红暗红色？如果颜色较暗，基本就能断定是排寒了。

再有，病情缓解的话，孩子的白色舌苔就会退掉的。请检查一下。

额头痱子是大肠经排毒了，肺的压力交接给大肠去代谢，是好转表现，是由里到外，由重转轻的表现！用六神花露水等即可改善，只要大便通畅，不理会也可自愈！

再反馈：2012-05-21 14:59:35

谢谢详尽的讲解。
只是流了两次。一次是夜晚，一次是白天轻微。颜色都是偏暗。另外，舌苔第三天我观察时，就已经全退了。神奇。谢谢。
这次明显的得到中医正治后，没有咳嗽和流鼻涕的症状，同时他哥哥也和他相似症状，但是哥哥是西医治疗，后果就是发汗后才能退。然后一直反复。而且烧退后，精神不好，咳嗽流鼻涕。

香草奶茶

2012-6-6

一：个人基本情况

实际咨询者姓名：  欢欢  性别：男

代咨询者姓名：欢欢妈妈  关系：母子

联系使用的qq昵称或者旺旺昵称：ker

年龄+属相：1周，属兔

身高/体重：不详　毛重23斤

出生地/居住地：河南

是否长期用过激素药：很偶尔的用外用激素治湿疹，每次2、3天，用过4、5次。

是否大量用过消炎药，何时使用过：1岁前用过阿奇霉素、头孢，用过2、3次，每次吃1、2天。

是否做过手术：否

二：现在情况（请选择其中的一项！不要模棱两可的回答“正常、很好” 之类）

1.当下最难受症状：咳嗽，不发烧，不流鼻涕。

你想优先改善什么症状：咳嗽

2.难受症状有多久了
2天了，不常咳嗽，偶尔咳两三声，感觉有痰，急的时候也咳嗽。

3.是否服了什么药（味道苦还是甜
）：没吃药

三：辩证身体大环境

1.精神状态：好，很好动，不闲着，和平常一样

2.手足：热，和平常一样

3.食欲：食欲不太好

4.睡眠：这几天一直晚上入睡难，之前一直是八点多睡觉，这几天一直到9点多有时10点才睡．半夜没彻底醒，哼哼唧唧衔着奶头继续睡。早上一向是六点左右起床。

5.排便：和平常一样，早上或上午一次，条条状或前硬后有点糊，颜色浅绿黄，气味酸臭。

6.情绪：脾气不好，很容易发脾气，打人咬人，有人说是牙齿痒。

7.当地气温：白天室外30度左右，室内28度左右

8.病情：前两天发了三四天低烧，我给他喝了乌梅三豆饮，中间吃了一天小柴胡颗粒，烧一直没退，精神挺好，后来老人说可能是吓到了，请人叫了叫掐了掐，不烧了。昨天开始有点咳嗽，河南这边温差不太大，晚上白天20度到30度左右。想了想，好像没有受凉呀，会不会是吃了咸的东西，引起的咳嗽？

【附带舌苔照片】因为我在单位，没有舌苔照。

香草奶茶

麻烦香香版主帮忙看看，欢欢这种情况，用吃药吗？

美人计

请问该如何问诊啊？

冠宇宏

活菩萨心肠，现在这样无私的人已经很少了。