研读庄先生医案---我的学习笔记

romy_liu

最近在看庄先生的《姜附剂临证经验谈1》，怎奈才疏才浅，就像读一本现代版的孙子兵法。每次跟着读先生更新的《一问一答》，其中学到的最多的是做家长的在孩子生病时知道怎么去从容应对，对于那个方子跟着元气的变化，变来变去，还真是云里雾里，绕来绕去，看的时候明白，看完就忘！

       有时候想想，还真是操之过急，有点急功近利，现在我对于自己最基本的要求就是：看完书，在遇到非常情况时（孩子生病时），能够做到柔和、从容、冷静、不焦不躁，全力配合，做好后勤保障，息心照顾，填写问诊时力求准确、精练，传达最有用的信息，就是少给先生添麻烦了！

      另外，我发现看先生的医案真的不能囫囵吞枣地看，认真地看几个典型的案例，认真看一个，比快速看好几个对自己有效的多，特别是结合书去看，这是我的一点体会！
       我还发现，单纯地用眼去看，即使看得多认真，事后还是忘得快，还是慢慢地细读吧，做点笔记，也许这样对自己进步得快些！
       我把昨天看的一个医案的摘记发上来，有不对的地方，请大家多多指教！

[ 本帖最后由 romy_liu 于 2010-4-16 09:32 编辑 ]

romy_liu

研读庄先生医案---我的学习笔记

一、医案：一个焦躁的母亲

（一）、第一天初诊：3.23： 上午
（1）、主诉症状：精神不佳，两眼乏神，发烧，最高39.4度；唇红脸红脸颊烫，无渴求，喂之量少，无口苦口臭；无汗；稍便秘，手温足凉；无食欲；怕冷怕风，有点浑身酸痛头痛；阵咳偶咳,痰黄. 因痰才咳，睡不安稳；---（按先生书中所描述：精神不佳，两眼乏神，浑身酸痛或恶风畏寒---当归四逆量中汤证的关键词）

先生回复：
回复：是冷怕风——？说清楚。
现在怕冷怕风还是怕热？身痛吗？
反馈要将我的问诊内容删除，看了不累。不要着急，写完再看一遍。病情并不急。

回复：请认真看三遍：
另外饮食上是否要不能吃油腻的和肉蛋奶？只吃稀饭馒头等？——是；是，还有应季当地的青菜。
我的问诊内容要删除，还有不要隔行，参考《一问一答》的病历格式。——此前的一个短消息已提醒，估计您着急的心态没看到！！！

现在用下方：白术2克，党参2，炙甘草2，干姜2，菟丝子2，枸杞2，当归3，桂枝2，白芍2，细辛1，大枣2枚（掰开），一剂。冷水煎开后改用小火煎二三分钟，关火加盖焖五六分钟。待温喝，一煎分二三次喝，隔二小时服一次或以之代水少量多次喝。做好明早五时体温不会降的心理准备。
药后怕冷怕风缓解改用备用方四。
备用方一：丁桂儿脐帖一盒。
备用方二：小柴胡汤冲剂一盒。
备用方三：块状肉桂9克，单包。
备用方四：炙甘草5克，炮姜4克，黑附子3克，生龙牡各4克，菟丝子补骨脂枸杞各6克，块状肉桂6克，二剂，冷水煎开后改用小火煎二三分钟，关火加盖焖五六分钟。待温喝，一煎分二次喝，隔二小时服一次或以之代水少量多次喝。一剂煎二三次。注意：1、要及时反馈和认真观察，做好发烧时间较长的心理准备。体温一时高额热足冷可泡个热水脚注意额背汗出情况，泡脚时间十五分钟左右，水温不要太高，水面没过脚踝。
2、药如对症应有体温稍降后更高的表现，之后转能睡睡时长，应尽量让孩子睡至自然醒。如能安睡不必测体温也不必特地唤醒服药。
3、睡时注意如有汗出欲收时及时拭干。
4、下午或晚上反馈一次。
5、忌奶制品水果等生冷油腻。节食减食清淡饮食、避风、休息、怡情一个都不能少。

（2）、服当归四逆理中汤一剂后当日下午反馈：不觉得怕冷和怕风；孩子觉得热，没睡；起床后哭了一会觉得舒服点；孩子说口水多，身热，导致不能安睡；嗓子疼。（开始转为四逆汤加味证—无恶风畏寒，反畏热，手足身热，可惜因孩子患病着急焦燥的妈妈未看清先生的回复：药后怕冷怕风缓解改用备用方四。而一直没有改服备用方四导致延误病情，这点给我们以警示，认真看了先生医案的妈妈都要接受这个教训，切记切记）

回复：病历要附上，您再看五遍我的问诊单要求。
孩子不觉得怕冷和怕风，故备用方4没使用。——您再看五遍我之前的医嘱：药后怕冷怕风缓解改用备用方四。药后怕冷怕风缓解改用备用方四。药后怕冷怕风缓解改用备用方四。药后怕冷怕风缓解改用备用方四。药后怕冷怕风缓解改用备用方四。
现在用备用方四。晚上反馈一次。

（3）、当日晚五点反馈：不怕冷和风，唇不红、脸不红不烫；大便量大（排毒）；头晕想睡睡不着（但欲寐）；手脚冰凉，不觉身热。----（居然还没给孩子服备用方四！！！）

回复：每次都要填复诊问诊单，这是我的问诊单里要求的。本无法面诊，反馈不全面无法明断。希望您不要再因不认真而耽误治疗。

先生回复：
回复：抱歉没仔细阅读。——可以想见您的这种性情对孩子的伤害和破坏。抽空您回顾一下整个治疗过程，因为您的焦燥而耽误了彼此多少时间，虽然我一而再，再而三提醒，您却不在意。至现在，您仍然未按我的问诊单要求回复：未将我的回复附上，而且是倒序。再次请您花那么三五分钟时间再看三遍，认真地一字一字地看我的问诊单要求，请您一定要看，务必要看，为了您的孩子，也为了不耽误治疗。最后一次提醒。
正因为您屡失误和置若罔闻，所以我高度怀疑您反馈的真实性。所以如再次出现错误，为了不伤害孩子，请在当地找个医师看看。抱歉。
如果没有怕冷怕风身痛，用备用方四去肉桂。二小时后反馈，做好药后一时体温更高的心理准备。之前是服备用方四吗？
给她洗了个热水脚。没出汗。——我的医嘱是：“体温一时高额热足冷可泡个热水脚注意额背汗出情况。”您认真看了吗？
下次反馈请严格按照我的要求。这方面我很较真。

（二）第二天复诊3.24
（1）、早七点反馈： 至3.23晚七点才服备用方四，还拿错了药喝了麻黄汤（不明医理地乱用药就是最大的破坏）精神状态欠佳，身热，头晕、头重，想睡睡不着，眼神欠佳，感觉无力；有渴求，喝水量多，小便 量小，色黄，无大便；吐痰多，痰白色多，少黄色；嗓子还是有点痛；39.5度；

回复：服用麻黄药后背和下肢都出汗，粘身的。擦干后没再出汗。汗出后热退。温度38。4度，然24日早3点温度39。4度。——这是误用麻黄类方的逆证。根本原因在您，可以说是您一手造成的不轻的破坏。
现在的汗和饮水情况如何？逐项反馈，病历附上。
5、饮水，是家长要求其饮水还是孩子主动讨水，是否有渴求的表现，量多或少，喜温或凉，口苦口臭吗：
6、无汗或有汗，汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，如有发烧汗出后烧是否会退：

（2）、上午8点反馈：方诉症状：唇色红、整个脸 红且烫；主动讨水，大量；发烧

回复：您焦燥的心理和一知半解的理解，加上慌乱患得患失的心态大多是错的或是破坏。您先闭上眼睛缓慢地深呼吸九口气，然后对自己说：冷静，柔和，放低。这样，过会儿的反馈信息看是否能尽量准确。
如不改变心态，那么我也无能为力。

回复：谈谈我的三阴病诊疗思维——此书收在《扶阳论坛2》里。您还是太急躁，同时急功近利。您如果静心下来，慢一点，这些都不应是问题，完全可自己找到答案。也可节约我的时间和精力，拜托了。

（3）上午10点反馈：38.2度；脸色发青；口苦口臭；无汗；不思饮食，就想喝点甜水；怕冷，不怕风，肩颈部不适；头晕；嗓子疼；说有点想哭的想法，觉得如果哭了后会舒服点。

问：请问先生：冲服四分之一包的小柴胡。我买的是10克一包的。是服用2。5克？

回复：是。这不是问题。四分之一这是小学生的问题。请节约我的时间。您想想在您一个病人身上花了多少时间。我时间精力有限。

（4）服了两三次小柴胡汤后下午3点反馈：精神状态自己觉得好，唇色红、脸色青；口苦口臭很淡；无汗；不想睡觉，不想吃东西。痰稍多，稀薄，白泡多，黄痰少，感觉是粘在喉咙上想吐出来的。吐痰时有点呕吐的方式硬吐出来的。38.8度
（第二次：当归四逆理中汤）
回复：现在用下方：白术2克，党参2，炙甘草2，干姜2，菟丝子2，枸杞2，当归3，桂枝2，白芍2，细辛1，大枣2枚（掰开），一剂。冷水煎开后改用小火煎二三分钟，关火加盖焖五六分钟。待温喝，一煎分二三次喝，隔二小时服一次或以之代水少量多次喝。做好明早五时体温不会降的心理准备。

备用方一：丁桂儿脐帖一盒。
备用方二：小柴胡汤冲剂一盒。
备用方三：块状肉桂9克，单包。
备用方四：炙甘草5克，炮姜4克，黑附子3克，生龙牡各4克，菟丝子补骨脂枸杞各6克，块状肉桂6克，二剂，

注意：1、要及时反馈和认真观察，做好发烧时间较长的心理准备。体温一时高额热足冷可泡个热水脚注意额背汗出情况，泡脚时间十五分钟左右，水温不要太高，水面没过脚踝。
2、药如对症应有体温稍降后更高的表现，之后转能睡睡时长，应尽量让孩子睡至自然醒。如能安睡不必测体温也不必特地唤醒服药。
3、睡时注意如有汗出欲收时及时拭干。
4、晚上反馈一次。
5、忌奶制品水果等生冷油腻。节食减食清淡饮食、避风、休息、怡情一个都不能少。
（因遭到破坏，转了一圈，又转回当归四逆量中汤证了）

回复：原方继服，早点睡，明天反馈。
回复：仍用当归方，具体情况具体分析，所以要反馈，否则我就直接说用什么方了。还有每次要将历附上，否则我总要翻看。这个短消息完全可以不发。

（三）第三天复诊 3-25
（1）、上午10：00：烦躁，想发脾气，头不晕；唇色红、脸颊淡红不烫；汗出后热退；难入睡，睡安稳，食欲好转，痰较多，色白，稀，泡多。呕吐样吐痰。嗓子轻微疼。不肯主动喝水，腋温38度；

回复：太罗嗦，且有的没说到重点，简洁点。口苦口臭吗？
回复：关在家里几天，今天天气好，她特别想到图书馆看书。我骑电动车带她，用大衣把他罩着不吹风，可否？——否。
冲服四分之一包的小柴胡，隔二三小时一次。烦躁好转停药反馈。

（2）下午 14：00复诊：主诉症状：烦躁好转，性情平和，不想睡觉。唇色红、脸色不红，有点青，无主动讨水和渴求的表现，喜温，不口苦，口臭重些；手足凉；腋温38。4度；偶咳，痰黄色少，白色泡多，痰多，呕吐样排痰；嗓子轻微疼。

回复：白术3克，党参3，炙甘草3，炮姜3，菟丝子3克，枸杞3克，当归2，桂枝3，白芍2，细辛1，通草2，大枣2枚（掰开），二剂，开水泡服或冷水煎开改用小火煎二三分钟，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。服药前先用药之热气熏脸鼻，吸药气。孩子能喝多少算多少，不要勉强。做好明早五时之前体温不降反升的心理准备。（第二次服小柴胡汤后第三次转服当归四逆理中汤，只是与前两方相比，大部分加了1克，干姜2易炮姜3,当归3改为2克，加了通草2克，无奈俺中医还未入门，为何变方弄不明白）

（四）第四天复诊 3-26
（1）9：30主诉症状：有点想发脾气，精神不错；唇色淡红、脸色淡红：喜温，口苦，有口臭；无汗，无大便，手足温。食欲好转，喜甜怕冷，不怕风，上半身没力气，总想弯腰驼背。昨天晚上大哭了一场（哭也是排毒）；今早痰深黄带点血样，白色泡多，痰多，呕吐样排痰

回复：小柴胡冲剂四分之一包，隔二小时服一次，口苦口臭除停药反馈。（第三次小柴胡上战场）

（2）20：30复诊主诉症状：孩子说有点想哭，精神好，无渴求表现，喜温，不口苦，有口臭，酸臭：无汗；手足凉：食欲一般，想吃油荤；怕风；怕风偶咳，痰白色为主，有点黄。量多质稀，呕吐式吐痰。舌头溃疡有点疼。体温：37.5度

回复：晚睡前再服一次小柴胡，晚能安睡不必服药。仍有口臭明天继服。上午、下午四时和晚睡前各一次。

（3）3.26晚睡前复诊：主诉症状：性情平和（不想发脾气、不苦恼、不烦躁）、精神好、眼神有神；无主动讨水和渴求的表现，不口苦，还是口臭：无汗，排大便了；午休安稳；手足凉；食欲一般。喜甜。偶咳，痰白色为主，有点黄。量中、质稀，呕吐式吐痰。舌头有个溃疡点疼，下牙龈疼。体温：36.8度

回复：党参生白术各4克，炮姜炙甘草半夏各2克，菟丝子3克，冷水煎开后关火，焖五六分钟，三餐前各服一次，四剂。日一剂。如大便稀溏或日排便次数增加及时反馈。（一看到先生的这个方子，感觉这场战事该收场了）

（五）退烧四天后3-31  8：00复诊
主诉症状：性情平和、精神状态好、眼神有神；唇色红、脸颊淡红；无主动讨水和渴求的表现，喜温，不口苦、口臭。无汗；大便前硬黑、后软黄；夜里睡较安稳；手凉足温；食欲好；白天都不咳， 凌晨睡觉中阵咳，痰量明显少了，还是白色泡多，大部分时候咳嗽与痰无关。晨起有点眼屎。牙龈出血。

回复：孩子特不爱喝水，可以一整天都不喝水，前几天我都没喊她喝，这2天我担心她说话、吐痰等费口水，所以喊她喝，每次她都只喝一点点，也没继续勉强喝多。可以么？
——可以，有此问说明您根本不学习。再这样下去，彼此被动。我看您在我每一个帖子后短时间回帖，显然是囫囵吞枣，草草而过。
不想睡不要勉强。您设身处地想想。
党参生白术各4克，干姜炙甘草各2克，熟地6克，黑附子1克，冷水煎开后关小火再煎三五分钟，焖五六分钟，三餐前各服一次，四至六剂。日一剂。如大便稀溏或日排便次数增加及时回馈。能喝多少算多少，不要勉强。有痰加半夏二克。


花了我一个上午的时间仔细地看这个医案，体会如下：

1、        孩子感冒发烧时，做家长的一定要平心静和地面对，接纳现状，臣服于当下！
2、        无论多焦急，填写问诊单时，尽可能地语言简洁明了，说重点。填完后多检查几遍，包括错别字。
3、        平时多学习，多看贴，看贴是认真地看，我的体会是，看贴时一下子看完了，当时情绪高昴，激情满怀，觉得懂了，可是事后脑袋还是一片空白。还得多学习呀！
4、        把最好最清楚最明了的问诊单发出去，就是对先生的最大的支持！尽可能地不要浪费时间在问诊单格式，或是啰嗦的文字上面，提供最有效的信息！
5、不明医理地乱用药就是最大的破坏，不破坏是最好的治疗。

[ 本帖最后由 romy_liu 于 2010-4-16 09:49 编辑 ]

姜与炙甘草

心宽体胖

平时多学习，多看贴，看贴是认真地看，我的体会是，看贴时一下子看完了，当时情绪高昴，激情满怀，觉得懂了，可是事后脑袋还是一片空白。还得多学习呀

这点我最有体会。

冬瓜妈

笔记做的真好！

美丽村姑

:victory: :victory:

yjlhyjlhyjlh

一定要好好的向楼主学习，我每次都是看完就忘。等孩子生病了还是一头雾水。

海齐2005

这样的学习态度及方法，值得我们学习。

爱科宝宝

3、        平时多学习，多看贴，看贴是认真地看，我的体会是，看贴时一下子看完了，当时情绪高昴，激情满怀，觉得懂了，可是事后脑袋还是一片空白。还得多学习呀！
这点简直就是我的写照

桐桐的妈妈

姜与炙甘草

呵呵, 楼上几位都是新手的感觉.

对我们泡37网的老手来说, 庄先生的医案就是指路明灯, 可以会心一笑的.

我是今年4月1日才从晴暖香手里拿到庄先生的2本书, 第1本书已经囫囵吞枣看了一遍, 收获很大, 恰好及时地指导了我家孩子4月13日开始的发烧.

不管新手还是老手, 说万句道一句, 还是加紧学习庄先生的医案与认真看庄先生的书! 也许三年五载的, 您就可以独立对付您家孩子的生病, 我就是这样一路走来的 .

姜与炙甘草

就是《姜附剂临证经验谈》(1)与(2), 晴暖香那里有.

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yjlhyjlhyjlh

先生的两本书都买了，关健是买回来看时发现真的跟看天书差不多。越来越发现中医好难学呀！

姜与炙甘草

那么您先从真正的天书看起, 去观察当地一年的24节气的变化.

恋家之人

学习了！庄先生的书有一本，看起来还是很费劲，看来要像姜姐姐说的要多泡多看才行