从一个医案反思三阳与三阴，敬请指正，万分感谢

ruiqi3721

这是一个黄煌先生的医案，转自经方沙龙论坛。
原帖地址：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2987
20080031腹胀、肛坠、阴吹、失眠案某女，50
初诊：2008-08-18。形体中等，面白。
胃部手术后腹胀、肛坠、胸闷，两侧肋不适；上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹）；眠差。胸闷则肛坠甚，眠后好转。手足冷，热时则手足烫。饱食后上腹疼痛。时有恶心、晕车。舌淡胖苔白，脉弦细。结肠息肉，5月20日内镜治疗。辅助检查：胆囊内泥沙样结石，慢性胃炎伴有胆汁反流。
处方：[1]
二诊：2008-09-08。药后肛门坠胀、阴吹、失眠诸症缓解，阴部发热感明显好转。但两目干涩、舌灼热、心悸、大便不爽。感觉有气在剑突下，一直吸引到胸中而后上不来，而不适感严重。剑突下按之疼痛。大便偏稀，时有成形。舌暗胖苔薄，脉细弦。
处方：[2]
三诊：2008-10-14。眼干好转、食欲增加，但畏光流泪，舌尖尚有不适，大便偏干。
处方：[3]
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考）

我的思考：

胃部手术后腹胀

【中气不枢之象，胃部手术伤中气为甚，形质的损伤必然导致功能的降低】、应当用四君理中辈调理中气



肛坠

【肝脾下陷，抑或大肠燥金不升】、应当以桂枝砂仁之类升达肝脾，或者升麻桔梗之类升达阳明大肠，



胸闷，两侧肋不适

【少阳不枢，气郁】，；应当用四逆散（《桂林古本》称柴胡枳实芍药散）



上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹）

【正不足则邪侵之。何处有邪则何处不足。尿路感染是湿浊之邪上犯，阴道向下排热气感反而可能是正气逐邪自卫之举。】；应当用泽兰滑石肉桂之类逐湿气清郁热而收纳相火

眠差

【内经云：胃不和则卧不安。失眠者必相火不降，相火不降因于胃不和。】。降胃当用半夏

胸闷则肛坠甚

【胸闷为少阳不枢，少阳不枢则相火不降，相火不降则厥阴肝木无以升发而下陷】，

眠后好转

【睡眠之后正气来复，则好转】。

手足冷，热时则手足烫。

【此四逆症，甲木不降，乙木不升，阳气大衰，阳（气）不（能固）摄阴（精）。诚如倪海厦师所言，非独四肢发凉逆冷方为四逆症，四肢发热或逆冷，手足出汗不止或过于干燥诸症皆四逆也。《圆运动》中彭师亦言：手足心热烦者，甲木不降、心包相火逆行，故手心热。乙木不升，鬱生下热，故足心热也。手心、乃心包经穴道。心包属相火，故胆经相火之气不降、心包相火不降、手心即能作热。足心乃肾经穴道。肝木生于肾水，肝木之气不升、下陷于肾水之位、故足心即能作热。
       阳足者手足心化热，阳虚者手足心化寒。】用四逆汤

饱食后上腹疼痛。

【腹部疼痛皆木克土之象，上腹痛多胆木克胃土，多呕吐呃逆口腔溃疡口臭咽干之证，下腹痛多肝木克脾土，多腹胀满体重乏力大便先干后稀，甚至稀溏泄泻之证。另外，二组症状同时相见者也不在少数】芍药甘草汤

时有恶心、晕车

【此胆胃上逆之象】。

舌淡胖苔白，

【痰湿之象。血不利则为水，渐作湿，后化痰，再为瘀血】

脉弦细。

【细为津不足，弦为病所在肝，为邪属痰饮】。当滋其阴，至少不能伤其阴

结肠息肉

【息肉之形成其实和食物残渣停积一个道理，二者皆因寒湿作祟。只不过前者是痰湿壅积于肠壁之内，外遏气血为形肿，西医曰息肉；后者阻滞于肠腔之中，积久则作便秘】


5月20日内镜治疗。辅助检查：胆囊内泥沙样结石，

【和结肠息肉形成一个道理】

慢性胃炎伴有胆汁反流。

【胆胃上逆从西医角度的映像，瑞康深受清末民初中西汇通医家影响，深信中西未必可以结合，却一定可以汇通。此案例可作为中西能够汇通之一例也】

处方：炙甘草15干姜12炮附子10姜半夏10党参10白术10桂枝10赤白芍各10丹皮10阿胶10（烊化）柴胡10枳实7泽兰8滑石6
单位：克。3付，水煎服，日一剂

黄师的处方如下：

黄师处方，【1】柴胡15g   白芍15g   枳壳15g  生甘草15g   制半夏12 g  茯苓12g   川朴12g   苏梗12g   干姜6g   红枣20g
【2】柴胡12g   黄芩6g    制半夏12g    白芍20g   枳壳20 g    制大黄5g  干姜6g  
红枣15g  川朴12g   青皮10 g   陈皮10g
【3】柴胡10g    黄芩10g   制半夏10g   枳壳20g   白芍20g   制大黄5g   干姜5g红枣15g   栀子10g   青皮5g    陈皮5g  






诚然，两个中医师一般不可能开同一张完全一致的处方，中医的确有仁者见仁智者见智之处，有鲜明的个性化特点。

我目前的认识：黄师的方子从三阳入手，重在调少阳枢，击邪于半渡之际；我的方子则从三阴入手，求之于少阴枢机，一步到位。黄师的方子非常精纯，我的方子非常芜杂。
最近求教于邢斌先生，先生也说黄师所用辩证为药证思维，见是证用是药，简洁明了；我的则属于病机分析，逐层剖析，渐次深入。二者思维模式不同的。





我觉得可能两种方法都能取得疗效。但疗效会有何差异？那种疗效会更好？我们应当优先选用那种方法？？

三阴辩证与三阳辩证、病机辩证与药证、近期疗效与远期疗效，乃至经方与时方之间如何求得一个平衡点？



                         上中医后辈 瑞康 敬上

三七生

辨证：胃部手术后（阳明天气受伤，不能下济湿土）腹胀、肛坠、胸闷，两侧肋不适（阴中无阳升载独沉于下）；上周尿路感染，阴道往下排热气感（阴吹）（阴中之阳为阴阻隔不能载阴上升反坠陷于下窍）；眠差（阳气阻隔于上不能潜降）。胸闷则肛坠甚（上壅滞不降则下凝坠不升），眠后好转（阳能降则阴能升）。手足冷（阳入则四末不达），热时则手足烫（阳不入则隔拒于端）。饱食后上腹疼痛（食满格气于上）。时有恶心、晕车（甲木相火不降，己土湿气上泛）。舌淡胖苔白（阳虚象），脉弦细（阳郁象）。结肠息肉（脾阳陷于肠），5月20日内镜治疗。辅助检查：胆囊内泥沙样结石，慢性胃炎伴有胆汁反流（胆逆于胃）。

论治：观黄师之方覆阳降者多，载阴升者少，阴中得阳，则下病可解，阳未得阴，故“两目干涩、舌灼热、心悸、大便不爽。感觉有气在剑突下，一直吸引到胸中而后上不来，而不适感严重。剑突下按之疼痛。大便偏稀，时有成形。舌暗胖苔薄，脉细弦”，三诊后虽“眼干好转、食欲增加”，“但畏光流泪，舌尖尚有不适，大便偏干”。此皆下阴不得阳载上济胸中之象，坎中震下一阳尚弱故也。足下之方桂附理中同用，助阳化阴上行，可补黄师方偏于向下之不足。

另：如愚用方，可柴胡桂枝干姜汤合真武汤同用。仅供参考。

ruiqi3721

万分感谢先生教诲！！
先生确有国医圣手之力！佩服！！

一默先生

方中的桂、附能用黄芪代替如何？

孤客

好东西  特喜欢这种医案讨论  学习了