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中医问诊单
问诊人（网名或姓名）： 小雨妈-小女儿
性别： 女 年龄： 7个月+27 婚否： /
现居住地： 浙江上虞
第一、详细说明现有症状或医院检查结果。
从12月18流鼻涕一直没有好彻底，流清鼻涕，晚上鼻子有呼噜呼噜的声音，昨晚开始发热。
第二、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）。
从12月18日问诊流清鼻涕，鼻塞，咳嗽，问诊后流清鼻涕没有好彻底，昨晚凌晨4点感觉孩子有发热，有清鼻涕。
第三、血压高低，最好使血流变单据。头痛头晕耳鸣心高慌气短的还有肝肾功能较差的患者必答。
血压正常
第四、 口感症状，比如口干口渴口苦口甜等。
口感不详
第五、身体自我感觉是冷还是热，是否有汗，可有烦躁的感觉吗？是否容易疲劳、困倦乏力、腰膝酸软？
昨晚没有出汗，一晚上孩子闹，睡不踏实，早上6点开始出汗，量大，水漉漉的，之后退热。
第六，是否头痛，头痛的请说明头痛部位。
应该无头痛。
第七，大便情况，一要说明大便次数，二要说明大便状况是稀是干，三要说明大便颜色，四要说明是否粘滞不爽。
今早大便一次，深黄色糊，量正常，味道偏酸臭。
第八、小便情况，是清还是浊，颜色怎样，小便之时是否疼痛，清长还是短缩，夜尿如何。
小便目前正常。
第九、胸部感觉如何是否有胸闷症状，前胸后背肩胛是否有疼痛的感觉？
无胸闷疼痛。
第十、发烧的患者：一天之内体温变化如何？是否怕冷？是否有汗出？脸色如何？精神状态如何？手脚热或冷？是否同时出现其他不舒服的症状。
早上6点多自己大量出汗退热，未量体温，体温稍稍，早上10点多肛温39.8，现在温度应该还是39度多。
第十一、是否咳嗽，是否有痰？痰的颜色？痰是稀的还是稠的？及咳嗽时伴随其他不舒服的症状？咽喉是否干痒或有无异物感？
无咳嗽。
第十二、是否打喷嚏、鼻塞、流涕；鼻涕的颜色、形状、多少鼻涕。
偶尔打喷嚏，有清鼻涕。
第十三、 饮食状况，说明食欲情况及口味，食量大小。
胃口正常，吃点小米糊。
第十四、睡眠状况，是否失眠多梦，是否睡眠不够，是否有虚盗汗等等。
原本晚上就奶瘾大，一晚上醒很多次，昨晚睡不踏实，睡不实。
第十五、儿童患者（是不是母乳喂养、睡觉会不会踢被子、尿不尿床、是否经常喝冷饮吃零食，请附脸部、舌像照片各一张）。
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第十六、男性患者，有没有手淫、遗精、早泄、阳痿或者阳强、不射精现象。
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第十七、对于妇女，你的月经是否正常，周期可正常，经量如何，经血颜色，是否有块，是否疼痛等，同时说明白带情况。
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第十八、既往病史（含孕产史），请说明时间及治疗情况。
2012.1.7复诊单：
所服药方和次数、量：
葛根6克桂枝3克白芍3克生姜3片半夏3克炙甘草3克，水煎服用先吃一副观察。
1、性情稍烦躁，哭闹，精神状态不好和眼神无神呆滞，体力不好。
2、唇色红、脸色黄
3、不肯喝水，孩子一直不愿意喝
4、昨天23点第一次用了退热栓，没3分钟就大便了，哄睡觉了，凌晨2点吃了退烧药，孩子没有明显出汗，但是孩子体温有一点点下降，今天早上11点肛温39.9度
5、今天大便无，昨晚大便颜色正常黄色糊，里面稍有鼻涕状的粘稠物。
6、睡眠不好，不踏实，稍有点哭闹，没有前天哭闹厉害。晚上醒来吃奶次数多。
7、手足温
8、胃口不好，肯吃，量不多。
9、今天11点肛温39.9度
10、气温3-6度
11、昨天晚上喂药呕吐一次，是喝药的时候哭的太厉害然后呕吐，其余时间没有呕吐。
12、不咳嗽，不喷嚏，不腹泻，无其他不适。
13、高热
14、不愿意喝，慢慢骗。
15、药效好
2012.1.8复诊单：
所服药方和次数、量：
葛根6克桂枝3克白芍3克生姜3片半夏3克炙甘草3克，水煎服用先吃一副观察。这个方子服用了两天，因为药量大，孩子喝的少，
1.7最新的方子刚刚才看到方剂，未熬：
葛根6克炙麻黄3克桂枝3克白芍3克生姜3片半夏3克炙甘草3克，水煎服用先吃一副观察。
反馈下最新情况
1、性情稍烦躁，哭闹，粘人，精神状态不好和眼神无神呆滞，体力不好。
2、唇色昨天下午淡，今天微红、脸色黄
3、不肯喝水，孩子一直不愿意喝
4、昨天早上11点肛温39.9度，下午就手摸已经没有明显热度，昨晚22点左右肛温39.5，用了退热栓，早上9点多肛温39。未用退热栓。
5、昨晚大便颜色偏黄色的黄色糊，气味水分都正常。
6、睡眠比之前好，稍不踏实，稍有点哭闹，没有前天哭闹厉害。晚上醒来吃奶次数多。
7、手足温
8、胃口不太好，肯吃，量不多。
9、今天9点肛温39度
10、气温3-6度
11、无其他异常。
12、不咳嗽，不喷嚏，不腹泻，无其他不适。
13、高热
14、不愿意喝，慢慢骗。
15、药效好
2012.1.9复诊单：
所服药方和次数、量：
葛根6克炙麻黄3克桂枝3克白芍3克生姜3片半夏3克炙甘草3克，水煎服用，安排吧。
1、性情不烦躁，不哭闹，粘人，精神状态还好和眼神还好，体力还好。
2、唇色正常，今天微红、脸色黄
3、不肯喝水，孩子一直不愿意喝
4、验血白细胞高，14700，体温昨天白天正常，晚上手摸估计有38度。
5、昨晚大便深黄色，稀了些
6、睡眠比之前好，稍不踏实，没有哭闹，没有前天哭闹厉害。晚上醒来吃奶次数多。
7、手足温
8、胃口还好，母乳，肯吃，量不多。
9、肛温37.2
10、气温3-6度
11、无其他异常。
12、不咳嗽，不喷嚏，不腹泻，无其他不适。
13、有点清鼻涕。昨天晚上应该有38度，今天14点40分，肛温37.2度、
14、不愿意喝，慢慢骗。
15、药效好
葛根6克炙麻黄3克桂枝3克白芍3克生姜3片半夏3克炙甘草3克，水煎服用，安排吧。
轻轻松松几剂煎药,我妞就退热了,期间高烧39.9度，孩子的爸爸还是按耐不住拉去医院验血了，医生要求输液，我坚决的回绝了。最后开了头孢等。真庆幸我的坚持和老师的悉心呵护，这一次高热终于没有输液。 |
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狗仔卡
发表于 2012-1-13 13:05
显身卡