自学中医理法方药

知止

感谢关注 ！很惭愧的是水平不够，越来越难写了。
随着临床的增多，原来的理解有的深化一点、有的改变一些，写完的也不太敢发了。先把前期写完的继续发一点，请大家多提意见，所有意见都是定贵的啊！并多加指正。

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147：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”指出了少火郁滞伴有津液受损且气化不利的一种情况。

知止

伤寒五六日，是机体自愈努力的僵持阶段，可能会因为暂时的气机不畅而有一些表里症状，这时一定要审察病机，支助正气，而不可以冒然使用强烈的干扰方法。如果此时先用发汗法而病情不解，又马上改用下法，必然会耗损机体大量的阳气与津液，并且严重地影响中气的运化能力。在这样的治疗经历后，病人出现了胸胁满闷到了结急不舒的程度，说明少阳经的郁滞很厉害。小便不利，渴而不呕，说明是津液亏乏了。小便不利和口渴都是津液气化不利不表现，水饮内阻可以出现，水液不足也可以出现，二者的区别就在于是否在口渴时愿意喝水以及饮水后的反应。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”，也就是说水饮内停时要么是渴不欲饮，要么是饮后而呕。本条渴而不呕，说明不是水饮，那么小便不利和口渴很显然是因为发汗、泻肚后津液亏少的正常反应。


但头汗出，也是津液亏少与阳气不畅状态的共同体现。往来寒热并且心烦，仍是木郁化火而扰动心神，心火不降。如果津液充足，这么重的郁热可能会导致全身有汗，但此时津液不足，阳气又没有郁滞到蕴蒸于阳明的大热程度，所以只在阳气最多的头部才稍有汗出，这种但头汗出不会是大汗流漓的。柴胡桂枝干姜汤一方面疏解少阳郁热，一方面还要用天花粉生津止渴，则时还得用干姜与桂枝兼顾津液在中焦的化生与外周的气化。这样的复杂局面不会一下子调停妥当，所以在刚吃完药后会有一个内在的动荡重组过程，合阳气与津液各行其位，继续服药后才会出现气津畅行，气化恢复而周身微汗的理想反应。所以在方后注中特别提醒到“初服微烦，复服汗出，便愈”。

知止

《伤寒论今释》中例举了大量此方的医案，非常精彩。其中有一个方证的总结，此方主治背痛。凡不是葛根证麻黄证者，多属此类。临床但能认得，用原方效果极佳。已治多例，有时随证加减一点，效亦佳。有一大类的背痛属柴胡剂，此为我以前所不知不识，用此方后才知此方之妙，有背痛多年的老太太，多治无效，只以中小量的原方与之，即一路向愈。

此方调气与调水并重，能疏转中土以外的一身气机，故所治甚广。我正在初级滥用的阶段，用它对阳位一身气机紊乱表现复杂者进行拨乱反正。有时一天就开出多张原方，有佳效者，有稍好转者，不效者少。

知止

107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”讲的是阳气偏弱时以少阳郁滞为主的一种营卫滞涩状态。


伤寒八九日，说明机体受邪后经过了七天的自愈努力仍没有痊愈。这时被医生用下法治疗，引动全身的营卫向下倾移后，反而出现了胸中满闷、心烦、惊恐、谵语等心胸部气机不利、心火不能下降的症状，说明治疗前机体正处在营卫向外周倾移的气机状态中，用下法后营卫内陷而原有的外出之势仍在，所以造成了营卫不上不下，偏重于半表半里的层面上郁滞不畅而升降失常。

小便不利，说明在机体外周“通调水道，下输膀胱”的太阳气化过程已被扰乱。“一身尽重，不可转侧”，是指病人自觉全身沉重不舒，边翻身都很费劲，这就像前述的阳明中风一样，是外在三阳的气机都处于郁滞不畅的状态才会出现的感受。不过与之不同的是，阳明中风时机体的阳气偏盛，三阳皆乱而整体上呈蕴蒸郁积而向外升散为主；本条是阳气没有那么充足的水平，虽然也是三阳皆乱，但主要是在半表半里的层面上滞涩不畅，因而内外的气机也无法恢复通畅。这一点从所用的方药及其用量也可以判断出来。柴胡加龙骨牡蛎汤只用了小柴胡汤一半的剂量，说明没有那么多的阳气被郁而需要原方那么大的剂量。因为药物是因着正气而起作用的，也就是说药物的使用要因着正气的水平而相应调整。


在一般情况下的气机调节中，正气充足而失常，则需要的药量大；正气虚少而失常，则所用的药量也要减少，否则正气不足以御使药气，反而会因为药物的摄入而造成新的气机紊乱。

本条方证的情况是一身尽重，难以转动，说明正气虽少，但郁滞的程度很重，所以去掉了甘草以减少全方的壅滞之性。再加上桂枝茯苓推动太阳的气化；用大黄通降阳明的气机；龙骨牡蛎与铅丹潜镇心火，使机体不再维持已经不再需要的营卫向外倾移之势。这样多方面兼顾，以利于迅速恢复整体的气机通畅。
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这个方也应用广泛，应该讲柴胡剂的应用都是极广泛的，但这个方我没有用过，因为不熟，不会用，当不至于从未见地些方适应者。曾与 师承好  师兄聊天，知他常用此方，疗效佳，铅丹不好买到，不用亦可。有兴趣者可以去看看 师承好 的博客http://byl100.blogbus.com/logs/71411340.html，或向他请教。有心得可以在这里发布啊

慧清

回复 386# 知止


知止老师，我将您写的内容提纲提了出来，后面部分的我有些不清楚，能否请您审查一下呢？

自学中医理法方药
第一章： 理--中医学的基本观念
第一节：中医学的生理观
一、生命的特征
二、精气神
三、 营卫
    1、营卫概说
    2、营卫循行
         卫气行
         与天地同纪
         三阳散行
         从阴跷回上目
         昼出夜入
         阳势渐弱的内行之途
         同纪而有不同的原因
         到底是谁刻板
         是谁在升降出入
         营卫相随
         保卫国家的大巡逻
         卫气从饮食中来
         如此循行的意义
    3、营卫功能
         营养不良的狂生
    4、营卫病理
        调和营卫啦
        此皆荣卫之倾移，虚实之所生
        并？！
四、阴阳五行
    1、 人生有形，不离阴阳
    2、 阴平阳秘，精神乃治
    3、 阳生阴长，阳杀阴藏
    4、 阳中有阴，阴中有阳
          脏腑
          天人合一
          征求意见版--饮食的运化

一、正邪交争
一、三阴三阳辨证
    1、太阳病
    2、阳明病
    3、少阳病

海风依依

原来老师一直在继续呢，赶紧复制打印。谢谢。

知止

感谢 慧清 朋友！这个标题是我发帖时为了方便理解现加的，您这么一整看起来可以当目录用了，请多提意见，非常感谢！

白丁医者

更应该感谢赵师兄的费心才是。

三七生

回复  知止


知止老师，我将您写的内容提纲提了出来，后面部分的我有些不清楚，能否请您审查一下呢？

自 ...
慧清 发表于 2011-2-11 11:43

    看着有本书的模样了，希望能进行到底。

靖枚

理论上讲，在创作这类大片的过程中，应该会有一个抓狂期，就是所谓的瓶颈。

花瓶之所以比水桶有观赏性，可能就在于那盈盈一握的妩媚吧。

舞动心扉

知止老师辛苦了！知止老师用通俗的语言将玄妙的中医机理说的很明白，行文中更能看出知止老师严谨踏实的作风，向知止老师学习，永远也学不完啊！

知止

还有一种阳气更为不足的情况下而发生低水平的少火郁滞证。因为阳气偏虚，郁滞的少火不足以外达为热而表现出四肢凉，但其在偏内有层面上又不能畅行为用，因而上下克犯，会表现出很多复杂的症状。

318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”简要地介绍了这种少火郁滞证的常见症状与治法。

本条出自少阴篇，之所以说是“少阴病”，是针对“四逆”，也就是四肢凉的这个主证而言的，这种病情表面上看起来象是个少阴病，而其实质并不是。把它称作“少阴病”并放在少阴篇来讨论，可以提示学者不要只看到阳气不足的表现就通通当作气化无力的少阴病来对待，此证的病机并不是内部的气化无力，所以并不是严格意义上的少阴病。它只是偏弱的阳气在偏里的层面上郁滞，仍是少火游行不畅，所以从病机上讲还是少阳病。

知止

病人在手足逆冷的基础上可能出现一种或多种“或然证”，提示着内在的阳气处于很不稳定的状态。
“或咳”，是木气郁滞化火犯肺；
“或悸”，是本来就少的阳气不能畅行为心胸提供支持，属木不生火。心气不足则有心悸、心中空虚的感受；
“或小便不利”，是少火郁滞不能发为太阳，行使太阳的气化，反而郁在下部扰乱气机，属于木郁下陷。这种情况下的小便不利不会像少阴寒证的小便不利那样排尿无力，或五苓散证那样尿少甚至尿不出来。

少火郁陷于下焦，扰乱膀胱的气化，经常会以类似后世所谓的“淋证”的症状表现出来，即病人主要是尿频，或在排尿时有不同程度灼热感，甚至整个下部都有热、痒或痛的感觉。尿后还感觉没尿完，过一会还得再去尿但并没有多少尿，仍就感觉尿不净。尿频与持续的尿不净感是火郁下焦而到小便不利的主要特征，即现代医学所说的“尿路刺激症”。这种病情在很严重的时候是局部的火郁，用利尿通淋的治疗会有很好的效果。在刺激症不重甚至不太明显，便仍以尿频不畅为主证时，大多是少火的郁滞，用清热的方法效果很有限甚至会变生他证，只有用四逆散为主的柴胡剂疏解木郁才是正确的治疗。

我在门诊中曾接治一位老年女性，主诉为尿频数月，夜尿尤多，轻的时候每夜7-8次，就诊时已每夜小便17-18次多日，无法安睡。同时伴有阴痒、外阴白斑等证。给与柴桂姜汤与四逆散合方加味方，药后即明显减轻，复诊时只夜尿2-3次，余证皆减。稍做调整后再服一周，外阴白斑也明显减轻。

知止

“或腹中痛”，是木郁乘土。按《伤寒论》的通例，这种情况下的腹痛要加芍药来疏通腹部的营气，但本条的方后注却指出要加炮附子一枚，这也说明了此时整体的阳气是不足的。阳气不足而不通畅，只加重疏通的药物是不得要领的，炮附子功能温补通散，用于这种阳气太阴部位的郁滞加重，可以增强四逆散的疏解力量，这是阳虚而郁滞时的变通之法。“或泄利下重”，也是木郁乘土，是营卫郁滞得更加深入，气机紊乱得更加严重，这时加附子也不可行了，因为腹痛时是局部郁滞紊乱得不太重加往本处增加力量可以调解得开，泄利下重时已经是本处高度紊乱了，增加兵力会更加加重局部的紊乱，所以要在整体上把当前的紊乱状态淡化开。因而加入较大量的薤白引动整体的营卫向心胸阳位倾移，使在下阴位的混乱程度得到削减，同时再给予四逆散，就可以有效地疏解开了，这是在整体上调节营卫的又一种变通之法。

少阳病欲解时，从寅至辰上。寅、卯、辰时正是天地阳气生发之时，人应之而少火流通畅达，故诸少火郁结之病变有向愈之机。同前述欲解反剧的机理一样，少阳病郁结重者，也会出现欲解时病证加重的情况。比如少阳病最常见的口苦，在未愈之时，往往就是晨起时加重。

知止

原方用散，某小女生素手足凉，然非阴证。与此方散剂服用，每服不足一克，服后手足即温。只此一例，便可证此条文之不谬也。

至于加味运用，古今所治甚广，不能备述。
凡辨其主证为木气郁滞者，均可以此方为底而取效。方证派另有腹证描述，本人向未习用，然其精彩医案亦多有启发。
后世之柴胡疏肝散、血府逐瘀汤此方加味之名方。本庸医亦偶有用原方或稍事增减而愈顽疾之治，但能识得气血之郁、升降之异，则用方必效。

四逆散只是疏通，可圆运木气，效力温和。柴胡疏肝散则偏升，力偏烈。