自学中医理法方药

知止

这就是传说有的烂尾楼

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229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”说明了阳明不合的另一种情况，即阳气不能回降，病人表现出热势如潮上冲，但大便不干反而是不太成形的，这说明不是内在有结硬的燥屎阻滞。小便也还正常，说明太阳的气化无碍。这种高热伴随的持续的胸胁部满闷不舒，说明是以少阳经为主的在半表半里层面上游行周身的营卫之气发生了严重的阻滞，阳气阻滞、郁而为热，郁热向上向外蒸腾以至于潮热，则正常的气机下行必然不足，所以有阳明不合的表现，实质上其内在的原因是少阳病。在这里与阳明病同时讨论是告诉我们不要只看到表面现象，要时刻“观其脉证，知犯何逆”。临床中不可见到高热、潮热就想到白虎、承气，还有可能是柴胡汤证。230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”继续讨论了这种情况。同样是少阳郁滞，胁下硬满是郁滞得很严重的一种表现，但此时不表现为潮热，而以呕为主证。呕和吐有所不同，吐是强调有物吐出，呕主要是一种胃气上逆，和降不能，时时想恶心、向上反的状态，并不一定能吐出东西来。不大便而呕，是很明确的胃气不降了，但此时舌上有白苔，说明胃中并无郁热，且胃气尚能上蒸。说明这个胃气不降不是自身出了问题，而是受到了其外部郁滞阳气的冲犯，所以可用小柴胡汤来疏解胃外部，也就是半表半里层面的阳气郁滞。服药后郁滞上炎的阳气得以通畅，就能够率领津液下行，胃气自然就能和降了。
这里有一个气化的常规现象需要认识，就是人体在从肌表气化失常状态回复到正常状态时，必然表现为全身畅快的轻微出汗，本条服柴胡汤后的“身濈然汗出”就是如此，不要理解成柴胡汤是个发汗的方剂，因为此时服柴胡汤后是上焦得通，津气下行的，并不是发汗法让气与津向外周倾移。这种出汗是机体“阴阳自和”、气机恢复正常后的自发现象。

知止

236条：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之。”

指出阳明病郁热在里，薰蒸津液弥漫三焦而为湿热时，发生黄疸的一种情况。一般情况下阳明病发热重，如有汗出，则热有宣泄的途径，或者因此伤津而以燥证为主，或者仍然热盛或燥热并重，这都不会引起黄疸。如果在津液未伤，郁热重而身无汗，或仅仅头部有汗的情况下，出现小便不利，说明气机的郁滞引发津液代谢的失常，阳气与津液都呈异常的弥漫状态而胶结在一起，形成了湿热蕴蒸的状态，这种状态波及到胆腑，使胆气升发不畅、胆汁外溢时，就会形成周身的黄疸。茵陈蒿汤一方面要用大黄、栀子通降腑气，更重要的是用茵陈蒿化解湿热、疏达胆气，是治疗黄疸的主要方剂。

上述方证都是阳明病容易发生的典型类型，在此基础上还存在着各种程度的不同或兼见其它病症，都需要我们知常达变，灵活掌握。完整地学习《伤寒论》的原文会帮助我们系统地形成这样的辨治思路。除了常见的以热与燥为主要内涵的阳明病，内在的阴寒浊气阻滞也会造成阳明不降，如243条“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”说的就是这样一种情况。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治》篇讲“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”是一种典型的阳明不降，多由内生积滞郁热而致，表现为吃了东西很快就吐出来。而本条的表现是“食谷欲呕”，仅仅是想要呕，但并没有东西吐出来。说明内在没有有形的积滞阻隔，只是吃进去的东西不能被消化，说明中焦虚寒。

仅是虚寒一般表现为腹满、下利、纳呆等，并不会出现呕恶，现在吃进去东西就欲呕说明内在也有阻滞的因素，那就是阳气不足而内生的阴寒了。吴茱萸汤温散降浊，如果内在的阴寒郁滞得部位偏上，吃药后就会呕恶加重甚至真正地吐出些东西来，这是排除阴邪的反应，不要以为是治疗错了。如果邪内不在上焦，就不会出现这种药后加重的反应，一般情况下会服药后放屁增多或者大便增多、变稀，这也是阴邪从下排出的良性反应。

知止

阳明病的欲解时是“从申至戌上”，即申、酉、戌这三个时辰内。这个时段内太阳开始西行西下直至夜幕降临，“人亦应之”，人体的“太阳”也在这个时段内开始收敛回藏，转入阳明。人体的阳气在这个时间内回收内合的机能是最佳的，而阳明病的特点就是气机不合，在这个机体内合机能最佳的时候当然就会有自愈或减轻的机会。但阳明病中有一个典型的症状，即“日晡所发潮热”，如《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”所说，这种情况下“微者”要大承气汤主之，“剧者”而又见涩脉是要死人的，也就是说，在“日晡所”，即日落的时段内病情有所加重。这又是一个欲解时病证反而加重的情况，是何道理呢？

宝马

慢慢看

一默先生

真是好文章，多多学习。

学文力行

回复 355# 知止

老师辛苦了。抱歉很久没来学习，大楼封顶不能只靠老师。其实老师要封顶很容易，但没有人入住即使完工了也没有多大意义。

欲解时是天时有利于人体正气与邪气斗争的时机，并不是指症状会减轻的时间。相对而言，在欲解时，正气的胜算会大一些，但这不意味着病人在这时候一定感觉舒服。不知学生这样理解是否恰当？

阳明病时气机的敛藏发生了障碍。申至戌时，天阳渐衰，人体阳气顺天时收藏入里。但在已发潮热，燥屎内结，津液不足的情况下，阳气受燥屎阻碍不能收藏，反加重燥热之势，并更加灼耗津液，病人阴津严重不足，则出现“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”的危象，此欲解时的症状加重是正邪对峙，进退不得所致，故需大承气汤急下存阴。

止水澄清

如《伤寒论》212条“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。”所说，这种情况下“微者”要大承气汤主之，“剧者”而又见涩脉是要死人的，也就是说，在“日晡所”，即日落的时段内病情有所加重。这又是一个欲解时病证反而加重的情况，是何道理呢？ 欲解时是代表了天给了人一个最大的帮助但所谓的帮助要在人体中体现出来 脉出现弦乃生意之象也少阳之象也 涩者津液枯涩之象也在得到最大帮助时，“剧者”而又见津液枯涩之象那必然无有生机也  正气连一阳来复都没有了 请老师点评

止水澄清

所谓王不见王 燥病在最佳的时间环境里还是同样出现精液不足枯燥气多血少的涩脉那就无回天之力了

sunxiaochun

一直在打印知止老师的文章学习，期待接着往下讲解，尤其是三阴的讲解。我身边有一群人在默默的关注和学习知止老师讲解，。谢谢

海风依依

我也都打印了，希望老师能继续盖楼。老师辛苦了。

知止

力行学文和止水澄清两位学兄比我说得清楚多了！叫我师兄好了，不要叫老师。我在这里是学生。

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还是回到中医学一贯的正邪因素同时考虑的思路。所有的症状都是同时反映了正气与邪气两方面的状态及其关系。那么阳明病的这个日晡所潮热是怎样的正邪状态呢？我们看《伤寒论》阳明篇中，“潮热”是阳明腑实证的特征症状，是用承气汤的一个重要指征，“其热不潮者，未可与承气汤”。可见这个邪的因素是腑实不通，甚至有“燥屎五六枚”。我们知道人体具有精密的自我调节能力，在有燥屎结滞的情况下，机体必然会启动“欲解”机制――气帅津行、调动津液下行以润燥。但此时体内没有充足的津液以供调动，所以仅仅是阳气下行而无津液同来，所以不但不能润燥，反而进一步加重原有的燥热之势。这种情况如果在发潮热前有效补充了津液自能缓解，如果已到了发潮热的地步，气机已乱，只补津液也不一定能有效利用了，所以阳明腑实证往往会很快地发展到燥极热盛的危重地步。这时的当务之急是先把内在的燥实阻滞祛除，因而阳明篇中有“急下”之训。再看这个日晡所潮热，正是因为日晡所是欲解时，机体此时阳气的合拢之势增强，不过是因为津液不足，病解的条件不具各备，所以不但未解，反而因下行之阳气被燥实所阻，使得热势更盛、如潮汹涌。

知止

由此可知，正常情况下的欲解时是因为正气得助，正气强则病邪退而疾病向愈。但在邪实顽固未能祛除，以及正气起用作的条件不够具备时，反而会因为相对的正气太盛而导致正邪对峙之势增强，从而使病证更为加剧，因而出现欲解反剧的情况。欲解时病情向愈为常，欲解时反重为变；正进邪退则向愈为常，正进邪不退而反剧为变；病情虽有常变，轻重之别，但其机理都不外乎是邪与正的相对关系。所以中医学特别强调正气，强调在整体、动态中掌握正气的运行规律，以此认知正气的即时状态以知常达变。唯有如此，才能正确地认识病情的发展与变化。
“知常达变，是中医辨证论治的基本思维方法之一。阐常述变，则是《伤寒论》六经辨证的基本特征之一。（《伤寒思辩》）”这个“欲解”机制中的常变观尤其需要我们充分了解，因为不仅是时间因素，空间因素、治疗因素乃至其他一切干预因素所产生的“欲解”机制，都有可能因为正气不够完备或邪气顽固而出现欲解反剧的外在表现。这种情况下如不能明确此中的常变关系，必然会对此时正常的欲解机制产生怀疑甚至是否认，从而在治疗方向上改弦易辄，丧失进一步辅助、推进机体欲解的机会，甚至把本来向愈的机体反应当做新的疾病来“治疗”，从而破坏机体的自愈机能。

知止

例如我的一位中医朋友（补中益气先生）曾接治一个5岁的小孩，咳嗽半年，遍治无效。他看后给开出人参败毒散加味，药后小孩咳嗽加重，家长甚是不安，他嘱咐家长不要用别的药，不要去医院，继续吃药。并告知接下来要咳得再加重或者出现发烧才会好病。家长信任他而接受建议，接下来小孩果然发热，剧咳了半夜，咳重时就呕吐，吐出很多胶粘的白痰后，当夜平稳。第二天又吐出更多的粘痰，然后咳嗽顿然大减，一天只咳几声，几天内就彻底好了，吃饭精神都转佳，为半年来所未有。其实这个小孩的病情一点都不复杂，就是肺气不宣。而咳嗽则是机体自己调动正气来宣肺的一个反应现象，所以中医学从来就没有“镇咳”的治法。这个小孩之所以病了半年之久，就是因为他频繁地遭受到镇压自身宣肺反应的“治疗”。当机体的自愈努力和欲解反应被定义为“疾病”，针对这类“疾病”的“治疗”当然是久治无效的。所以这类“疾病”大多都有“终身不愈”的特点，因而需要“终生治疗”。这完全是没有正气的概念、没有整体观念的医学才会形成的认识。但令人遗憾的是，这就是当前的主流医学模式，即：凡是观察、检测到身体的异常表现或指标，统统定义为疾病或病态而给予“对症处理”。在这种医学观念的指导下，随着医学方法的进步，疾病的名称也越来越多，越来越多的大众被告知具有更多的健康问题而更加需要依赖医药或“终生服药”。以致于英国作家赫胥黎悲哀地感叹到：“医学已经发展到了这样的地步--不再有人是健康的了。”

知止

3、少阳病
阳气是充满全身，周流不息的。根据其循行于机体各部所发挥的作用及其运动方式，可一分为三来认识。如前所言，阳气开发，敷布于体表为用的，叫做太阳；阳气向内，入于中焦以腐熟水谷的，叫做阳明。除此以外，阳气充斥于表里之间，流布于三焦上下，生机活泼，对人体起着温煦长养作用，为一切生命活动提供能量支持的气化过程，叫做少阳。少阳之气，以三焦为主要通路，周行全身，不亢不烈，犹如旭日初升，故又名“少火”，它的特点是流通畅达，所以少阳又叫“游部”，即《素问•阴阳类论》所说：“一阳为游部”，“一阳者少阳也”。少阳为少火，为游部，于一身通行自在，不郁不结，升降自如为其常态，一旦出现少火郁滞或与邪搏结，流行不畅，就是发生了少阳病。少阳被郁，郁则化火。火性炎上，上寻出窍，最常表现为口苦、咽干、目眩等证，所以这些症状作为辨识少阳病的特征表现而被列为少阳病篇的提纲。

知止

一般情况下机体感受刺激后自发的少火郁滞而为病，属于典型的少阳病而以提纲证为主要表现，后世所谓的肝郁气滞大多属于此类。此外，少阳病还可由太阳转属而来。如96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”就是外邪侵袭后太阳抗争无力，邪气深入至胁下少阳经脉，阻滞少火流通而出现少阳病。邪已内陷，说明太阳之气不足以拒邪于外。正气退缩、邪向内迫进，则机体正邪交争无力，不能发起热来，只觉恶寒；但正气尚能在阳分坚守，待阳气积蓄到一定程度，能够爆发去散邪时，则表现为发热而不恶寒；这种正气的抗争不足以源源不断地坚持到邪去正安，不能有效地恢复正常的气化，所以在一鼓作气后还是退缩回来，肌表又回到了失去温煦通畅的状态而恶寒，因而呈现出寒热往来之证。少火不畅，最容易从少阳经脉循行的部位表现出来，所以多有胁下满闷之证。正气疏通无力，邪气结在胁下少阳经脉而少火郁滞严重时，整个胸胁部都会满闷不舒，甚或胁下痞硬。少阳之气不能舒发条达，是木气郁滞不能生火的局面，木不生火则心不生喜乐，所以病人情绪也不畅快而默默不欲言语。少火郁结，克犯于胃，还会不欲饮食。木郁化火而上炎扰乱气血，还会出现心烦，常常作呕等证。病人在呕后郁滞之气会有所缓解，所以病人自我感觉呕后舒服，这种特征的呕称之为“喜呕”。这些都是少阳病的典型症状。