自学中医理法方药

知止

208条：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”


前提是阳明病，说明已有了胃气不降的“不更衣”或“内实”、“大便难”等情况，这时脉是迟的，迟是气血运行缓慢的表现，阳气不足的寒证容易出现。此时有汗出，如果确实是阳气虚而出汗，那一定是虚到阳所不能固守的程度，必然会有恶寒怕冷的感觉。但此时虽汗出而不恶寒，说明不是阳气虚。那么为什么会脉迟呢？一定是有某种阻滞因素让气血运行不畅。这时还伴有身重、短气、腹满、喘促，全是气行不畅，且不能下降的表现。仅有这些症状，还有点像水气弥漫周身运行不畅，事实上气不畅时津液当然也不畅，应该在一定程度上存在这个问题。但同时还有个“潮热”的症状，这就说明当前主要的问题不是水气郁滞，而是阳气方面出了问题。因为如果是水气为主，现在即能发热又有汗出，水气的郁滞就应该缓解了。现在问题仍然存在，很显然就是阳气郁滞的原因。所谓“潮热”，就是发热像潮水一样，有一种很壮大的气势，这说明阳气郁滞得还非常厉害。如此壮盛的热势而有汗出，肯定体表已经没有什么约束状态了，可以攻除在里的阻滞因素。此时如果病人有手足心不停地出汗，说明肠内已经形成了干硬而难以滋润排出的燥屎。因为四末是人体的最外端，只有内在的阳气毫无通降之路，郁滞到了最高的级别，才会逼迫津液到达最远的部位。这时才能用大承气汤攻下燥屎，承顺胃气。如果病人还有点恶寒的感觉，说明外在的气机还有不畅，阳气不是完全郁在内部，他的发热也达不到如潮汹涌的程度，这是不可以用承气汤的。如果仅以腹部严重的满闷不舒为主，没有潮热和手足不断地出汗，只能用小承气汤来承顺一下胃气，只要胃气降下去就行，不要可以让病人出现很厉害的腹泻，以免损伤胃气。因燥屎而导致的火热内郁是使用大承气汤的内在依据，潮热和“手足濈然汗”则是重要的辨认标识。

知止

219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”

讲述了典型的阳明气分证表现。所谓“三阳合病”，是指三阳的气化全都处于严重的失常状态，这时当然一身的气机都是不畅的，所以会有腹满、身体重滞不利到翻身都困难的程度。


“口不仁”，是口中感觉不到正常的刺激，主要是味觉的失灵，这是胃气不和的表现。“面垢”是脸上总有油垢，像洗不干净一样，这是胃中的浊气不能下降，反面郁热所迫，上蒸于面部所致。“谵语”就是说糊话，再伴随遗尿，显然病人已经有意识障碍了，这是热扰心神所致。这时如果病人有自汗出，全身呈一派实热向外向上蒸腾的气象。就要用白虎汤来主治。如果此时把身重当成了表证而用汗法，就会进一步加重邪热的蒸腾之势，会谵语得更厉害；如果把腹满当成了腹实证而用下法，则因为原本阳气都异常偏倾于外部化为邪热而内在的阳气不足，下后内在更加亏空，会出现阴阳离绝的危象，表现为头上出冷汗，手脚冰凉，原来高度消耗的实热证也就没有条件继续存在了，这时要马上回阳救逆，否则会随时死人的。人体在每一个当下都是能量守的，高度消耗的壮热实证不可能持续很久，要么是阳气恢复有序而收藏向愈，要么是消耗殆尽而亡阳，这种整体性极端的状态下要尤其谨慎不可误用汗、下治法。

余小虎

我有个问题想不明白    阴阳指的不是同一事物  那怎么理解 阴阳的盛和虚的问题  怎么和热和寒有联系？？刚看到第七页就被卡住了  先跑这里来问问先生

高天上流云

知止

221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”


讲述了阳明气化不利时的一种典型状态。首先说明前提是“阳明病”，也就是阳气郁蒸在外不得收敛入内。这时脉象表现为浮在紧，浮是阳气盛于外，紧是阳气受到约束或阻碍之象，这说明在外的阳气不畅，是太阳的气机不利。同时又有咽燥、口苦，是偏于内在的阳气运行不畅，郁滞上犯而常见的表现，说明少阳的气机不利。又有腹满、喘促等气机不能下降的表现，这是阳明气机失其和降。

此时发热，有汗出而不恶寒，说明太阳的约束已经不重，在太阳的层面上没有形成僵持的交争状态，所以不足以称其为太阳病。

恶热，说明阳气郁积的很重。身重，和前面两条一样，是周身阳气郁滞得很重时出现的一种感受，说明此时已不仅仅是少阳初生之气的郁滞状态。

这样阳气盛大于外而不能合拢的阳明气机不降状态，三阳的气化都不能维持正常。这是一个高度不稳定的机体状态，不但机体自身会随时发生某种转变，而且更容易被不当的治疗干预而引发更严重的失调。这种以阳明不降为主的三阳气化不利状态仲景称之为“阳明中风”，不可冒然使用各种强烈干扰气机的治疗方法。如189条所说：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。”

此时如误用汗法，就会激发阳气更加向外郁积化热，扰动心神，出现躁动不安，心神不宁，说糊话。
如果只注意到脉浮紧而用烧针法激动阳气，会更加严重地扰动心神而出现惶恐不安、烦躁不眠，造成心肾不交的严重局面。
如果误用下法，严重地挫伤内在的阳气时，就会导致189条所说的腹满、小便难。
因为外郁在外，应从外部引领其收敛，而下法直接从内部引动气机，泻下后只是损伤了内在的阳气，使在内在下的阳气更加不畅，所以腹满加重，并且因为运化三焦水液的阳气也不足了而出现小便难。如果用下法后没有严重地损伤内在的阳气，只是引发了整体上的营卫之气发生了一定程度地向内、向下倾移，就会出现一方面“胃中空虚”，即下后胃肠部位原有的阳气水平降低；一方面“客气动膈”，即下移的阳气变成“非其位”的“邪气”扰动于胸膈部位。这股不速之客盘居于胸膈部位，因不是有序运行而来的，所以不能正常行使功能，反而会扰乱心肾相交和胃气的和降，导致单纯的心烦或“心中懊憹”。

此时如果“舌上胎者”，即病人的胃气还能维持基本的运化，使胃气上蒸于舌，说明当前的紊乱只是一种轻微的胃气失和，用栀子豉汤来交通心肾，帮助阳气降入即可。

知止

这种胃失和降不重，阳气外郁较轻的栀子豉汤证是阳明不合的轻浅类型，在阳气充足的情况下气机受到扰乱时容易出现，所以《伤寒论》中有很多条文讲述了栀子豉汤及其类方的病证特征。76条“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”说的是最常见的一种情况。


在用汗、吐、下等治法后，有一个共同的结果是使原来中焦的营卫之气向外周倾移并有所消耗，也就是通常所说的耗损中气。在素体阳气充足的情况下，这些误治并不会造成中气虚、中焦虚寒等证，只是引动了阳气的分布变化，一方面使中焦的阳气偏少，一方面使外在的阳气收敛不及，在不同程度上形成了上述“胃中空虚，客气动膈”的局面。


阳气内藏不能，心肾之气不能相交，就会想睡觉也睡不着，同时还会心烦。
所谓的虚烦，就是单纯地烦，即不是因有形的病邪与阳气结滞造成疼痛而烦，也不是有呕吐、腹泻等症状折腾得不得安宁而烦。这个烦就是郁滞在胸膈部位无序的阳气扰动心神而致。如果这种状态的程度更重些，就会“反复颠倒”，即心烦得要命，坐卧不宁。还会出现“心中懊憹”，即胃中有类似泛酸、嘈杂一样的不适感。这是胃气不降，内生郁热的一种表现。


有的注家和教材把“心中懊憹”解释成更加严重的心烦，这是不符合原意的。因为238条说“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻”，把心中懊憹与烦并提，并且烦在后面讲，如果心中懊憹也是烦的意思，这就是典型的病句了，这样的话不会被古人刻在竹简上而流传至今的。

知止

222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”是承接221条讲在阳明中风的前提下，如果病人出现了口渴而想喝水，口干舌燥的症状，说明当前的主要问题是内热炽盛，灼伤津液，就要用白虎加人参汤来清降里热，益气生津。这里病人主观上的想要喝水是个关键，因为如果是水饮内阻，津不上乘，病人也会出现口渴的感觉，甚至也感觉口干舌燥，但他并不想喝水。并且这种情况也会导致阳明不合，所以下面马上提出来加以区别。

知止

223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”

还是在221条阳明中风的前提下，如果病人同时出现了渴欲饮水，小便不利的症状，但并不想喝水。这就说明阳气的不降是因为内在有水饮阻滞于阳气降入的途径，要用猪苓汤利下水饮并收敛阳气。


这一条也五苓散证很相似，为什么说它就是水饮内阻而不是脱水呢？这就涉及了一个学习《伤寒论》的方法，叫“以方测证”，就是根据原文使用的方剂来推测它所主治的病机。因为仲景先师在编写此书时心中必然有着完整的想法，他是在把握整体的基础上只把病情要点提出来指示辨证的关键，古人的思路本来就是这样全面而简捷的，并且当时使用竹简的书写条件不允许人们像现在一样把所有的细节一再地描述清楚，所以我们不要用后世论述疾病的医书或各种《中医内科学》之类的思路来理解《伤寒论》，认为一定要把临床细节交待清楚才能确定是什么病机、如何诊治。《伤寒论》只是把证治的关键处提出来指示我们辨证与用方要领。本条使用猪苓汤就明确说明是有水饮内阻，所以前面已经提示过的水饮时的渴不欲饮就不再强调了。


但在阳明中风这个容易演变成各种阳明病类型的前提下，是否形成猪苓汤证确实要辨识准确才行，因为毕竟此时津液的状态是影响全局的重要因素，所以接下来马上又强调说明真正有伤津的情况时不可以用猪苓汤。

知止

224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

说明在汗出过多的情况下出现了以口渴为主的阳明病表现时，忌用猪苓汤。因为猪苓汤原方的用法是利尿除水的，而此时胃肠中的水液已经不足。即便全身的表现与猪苓汤证很类似，也只能把猪苓汤的用药制成像五苓散那样的散剂小量冲服而多饮暖水才行。这几条都是围绕着口渴反复讨论津液亏少与停蓄的辨识与治疗要点。

从本条汗出多而伤津的前提来看，猪苓汤证仅管也会从整体不稳定的阳明中风状态发展而来，但在其发生与发展的过程中，并不是完全像221条所描述的那样，它应该是无汗或汗出很少的。这样注意病史中相关症状的有无，可以帮助我们辨识当前病证的性质。

知止

225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”承接221条继续讨论阳明中风状态下需要注意鉴别的一种情况。它也可能是阳明中风状态继续发展下的另一种结果。那就是在脉浮、外表有热的状态下，虽发热而脉博没有相应地跳得那么快，病人的大便稀，甚至是腹泻而有未消化的食物。这就是中焦虚寒了，要用四逆汤回阳救逆，让营卫之气向中焦倾移。这样不但能解救中气的不足，同时也能解除外在的热象。

洛闻道

楼主加油。
但貌似章节有些让人迷糊，有没有办法把大纲排一下。或许从一元开始说起，到阴阳，再到五运，到六汽，到形而下的造化宇宙模型【我们生存的天地】，再到人身模型，再到人天相应，再到元气，到气血精津【营卫】，到经络血脉解，到脏腑解，到开阖枢解，到病之分类，到诸症之所来，到诸症象之根解，到诸辨证之目的，辨证之根法【断证机要】，到万药解，到药理方法，到医道圆通，到治人兵法，到料事如神，到万象归一，到大道至简还于阴阳，还归一心。
如此，或许比较完整。

妙善

哇 ，才看到。不得了，这是个大事情。先顶一下。佩服知止师兄：）

知止

楼主加油。
但貌似章节有些让人迷糊，有没有办法把大纲排一下。或许从一元开始说起，到阴阳，再到五运，到 ...
洛闻道 发表于 2010-9-6 14:56

    感谢指教！
您的思路非常好，不过我感觉那样内容就更深了，我没有能力写完整并且通俗易懂。目前写的这点东西也没有精力修改，先发在这里请大家指正，经常有师兄就帮我改一点，非常感恩！

一年

老师加油啊 好久没更新了

靖枚

老师确实该加加油了，要不这楼啥时候能封顶啊?呵呵。

这类长篇连载，需要作者和读者及时跟进，以保持连续性。我以前好不容易看明白的那点东西又还给老师了，呵呵。