自学中医理法方药

康庄

今天开始认真看，认真学。

高天上流云

317#楼这个病案知止老师在民间中医讲堂讲课时讲过。在欲解时有了抗争的力量。

答案等老师给大家宣布。

素灵

jdnf

学习中.

lxjing1999

收藏了，谢谢！

知止

回复  知止
54条：“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不合也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主 ...
学文力行 发表于 2010-7-23 23:10

真正的中医思维啊！当时您要在场我老师一定会非常高兴的！
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老师等了一下，看我们一群学生都答不上来，就开了大青龙汤，特别嘱咐病人服药出汗后一定要注意保暖或随时喝一杯热水，让有汗的状态持续一个小时以上。然后继续后面的门诊。
下诊后我们就围住老师问为什么要用大青龙汤。老师说这个小孩只有发热一证，饮食睡眠月经都正常，整体状态也很好，那么这个发热是一个阳证，没有阴证，这是很好确定的。阳证中又可以排除少阳病，需要判断的就是她的发热属于太阳还是阳明，或者说属于表热还是里热。而病人在发热到最高时都没有汗出，据此可知不是里热，里热证如果热到39℃且面红的程度，一定是大汗出的。所以很肯定她是一个太阳表证。一般情况下表证的病程都比较短，不用六经辨证，对于发热两个多月的病情很不容易往表证上考虑。但临床实践中，太阳郁热的情况是可以维持很长时间的。接着他又给我们讲了一例很多年前他应邀到病房会诊，一个成年男性在车祸外伤后高热一个月不退，他给一付大青龙汤就热退的病例。最后告诉我们，这种时间很长的太阳病，是病人的正气足，但在特别的情况下仍然被寒邪侵入，寒邪侵入得深，太阳的郁滞很重，所以会很长时间处于这种僵持状态，而呈现出太阳病的发热。这种郁滞深重的太阳病就要用大青龙汤来发之。

知止

大青龙汤征不仅是表闭，还有内在的营卫滞涩并重，而麻黄汤仅是以表闭为主。对这个问题有兴趣可以参考254-266楼有关大青龙汤证的讨论。
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当时给那个女孩开了三剂大青龙汤，我非常期待在复诊时看到结果。但下次门诊时病人没来（她是外地的），带她来就诊的一个学生代述，病人初服药后就出汗了，但刚出汗有十几分钟，同学来找她玩，她就出去玩，出汗没有维持多久就消了。虽然如此，之后的发热明显减轻了，最多是刚超过38度，过了三天还没有痊愈。老师又给开了比较小量的小柴胡汤加味，让学生转给病人。后来就没再有病人的消息了。虽然没有看到最后的结果，但我想病人应该是好了，因为她两个月来跑了好多大医院都无效果，不可能在接受了有效的治疗后不继续治疗到痊愈。这个病例让我激动了好久，当时的感受是终于领教了“六经辨证”的魅力。在那之前，我无论怎么看教材、看注解，心里都不明白到底什么是“六经辨证”。再继续学习《伤寒论》，理解了老师从正气考虑病情的思路时，才真正理解了这个病例和老师的讲解。


这个女孩的发热时间正是太阳病欲解时，但这个时段内反而发病、症状加重，怎么能说是“欲解”呢？我们知道，所有的病情都是正邪交争的结果，正气是决定病情发展的根本因素。正气充足，抗邪有力时，再逢遇欲解时的天地相助，病情当然就会有所减轻甚至解除。如果是正气不足以解除疾病乃至不足以发起与病邪的抗争时，在欲解的因素帮助下机体会发生怎样的变化呢？有很多情况下身体没有症状并不等于没有隐患，身体明明遭受了病邪的侵袭甚至体内已经存在了太多的致病因素，而其人没有表现出明显的病情，不过是因为正气的工作出现障碍而未能展开全面的调理，甚至是正气虚弱不足以抗争。这种情况下只有正气得到了帮助，机体进入了正邪交争的局面，才能出现明显的症状反应。而这正是机体“欲解”的表现。


所以，所谓的某某病欲解时，实际上是病人的欲解时，对于体内潜伏已久的隐患，在欲解时反而会表现出明显的症状。“欲解”指的是整体的人在趋向好转，而不是指表面的病情趋向平息或消除。中医治的是人，针对病情的认识，时刻不可以忽略其中正气的状态与作用。所谓的“辨证”，也并不是要分门别类地归纳出多少种“证型”，所有的辨证其目的都应该是倾听机体的声音，辨识正气当前处于何种状态，需要如何帮助。《伤寒论》所创立的三阴三阳辨证就是教导我们如何通过各种相关因素整体、动态地认识正气的状态，在“观其脉证”的诊察中了解到正气的呼唤，从而“知犯何逆，随证治之”。

知止

2、阳明病

阳明的概念是“两阳合明”。这里的合，不是汇合、叠加的意思，而是与开相对应，是合拢、聚合的意思。“是把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态” (《思考中医》) 。阳明的合承接太阳的开，是发布、外散为用的阳气转为敛降、内收为用的气化过程。如果说一身升降出入的气化过程中，太阳的开主要是使阳气升、出，那么阳明的合就是以降、入为主。在人体中哪些生理功能是以气的入内、下降为主呢？很显然是胃肠。胃肠的阳气要在内腐熟、传化水谷，并以通降为用。所以以胃肠为主的“宜降则和”的生理功能是阳明的气化主要内容之一。这些功能发生了异常变化，就是阳明病。因此《伤寒论》对阳明病提纲契领地概括为“胃家实”。 “胃家”包括了全部的胃肠，它不但肩负着腐熟水谷的消化作用，而且还肩负着排泄粪便的传导作用。如原文中即有“胃中必有燥屎五六枚”之说。整个胃肠的气化失常时呈现出的太过、亢奋等实证的状态，都是阳明病的主要内容。

知止

既然涉及到了胃，就必然与脾有关联；涉及到大肠，还和肺有关联。所以这个“胃家实”不但包括胃与肠所出现的实证，还涉及到以此为主的一系列相关的气化功能。《阴阳应象大论》说“六经为川，肠胃为海”，以海纳百川为喻，说明“胃家”可以汇集诸经之气。这一点正与阳明之合承接太阳之开的比拟相吻合，因为太阳的开是开出一身阳气，阳明的合当然也就是合拢一身之阳气。这样来看，全身各处经络中的阳气从开发、盛大，充分发挥作用的状态转入到收敛、沉降的过程都是阳明，这些过程出现障碍，阳气应当合拢而不能合，都属于阳明病。所以阳明病不但有腹实不降的承气汤证，还有阳气不能合入、热势外张的白虎汤证。这也是阳明病的两大主要类型。
阳明病是如何发生的呢？

知止

从《伤寒论》的记载来看，主要有以下几种情况。
一是素体津液亏少，或感邪后治疗不当，津液耗伤，以致无津载气下行而出现阳明病。
如181 条“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也 。”
“不更衣”就是不去厕所。在古文中把上厕所、解手这类的概念叫做“更衣”。这里讲不更衣，就是正常情况下该去上厕所而没去，但去时也没有什么排便困难，只是胃气和降没有以往那样规律了而已。
“内实”是讲肚子里感觉发实，有满胀之类的不适感，这是不能正常排便后必然会出现的一种情况，不过比仅仅是不按时上厕所，更重了一些，有感觉了而已，但大便时不一定很困难。

“大便难”就是所谓的便秘了，排便时很费劲。这三种情况是胃也不能下降时由轻到重的常见现象，无论是哪一种，只要出现就说明胃气已失去了原有的正常和降，都是阳明的气化出现了失常，所以都可以叫做阳明病。这一条讲述了在当时的治法下最常见的一类情况阳明病成因，也对阳明病的辨识要点做出了总结。



二是病后未得到有效的治疗，在病情发展中出现了气机不降，如185 条“本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”这是气机升浮的偏重，自然沉降得就不足，所以从原来的气化状态转变成为阳明偏盛的状态。


三是素体阳盛，感邪后正气很快郁滞热化或邪热与肠胃中宿食、粪便相结。即论中所谓的“正阳阳明者，胃家实是也”。


此外，还有一种是体质稍偏阳虚的人，并没有伤津的原因，但感邪后正邪交争日久，至七八日后正气得胜，但阳气来复太过，也可以出现阳明证。
如187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也”。另有一种“阳明中寒”的情况，表现为“不能食，小便不利”、“大便初硬后溏”，这是由于“胃中冷，水谷不别”的原因，导致津液不能正常分布，虽然体内津液并没有亏少，但脾胃阳气不足以运化之，还是可以出现大便(初)硬，小便少或不通畅，甚或口干舌燥等形似燥性的病变，所以也可以称作阳明病。但这种情况的主要矛盾已经不在阳明，而是在与之密切相关的太阴之脾，所以《伤寒论》阳明病篇中并不对这种情况作更多的讨论。我们也在太阴病中再加以探讨。


由上述可知，阳明病主要有两种情况：一是津液亏少所导致的燥，二是阳气过盛导致的热。
病重者还可以燥、热同见。也就是说，从病变性质上看，内在的燥与热是阳明病的主要特征；从气化运动的方向上看，阳明病的主要特点是不合、不降。以这两点的有无和表现程度，就可以判断、辨别阳明病了。下面我们结合阳明篇的有关条文来看看几种常见阳明病的辨识要点。

学文力行

大青龙汤征不仅是表闭，还有内在的营卫滞涩并重，而麻黄汤仅是以表闭为主。对这个问题有兴趣可以参考254-26 ...
知止 发表于 2010-8-16 17:38

中医治的是人，针对病情的认识，时刻不可以忽略其中正气的状态与作用。所谓的“辨证”，也并不是要分门别类地归纳出多少种“证型”，所有的辨证其目的都应该是倾听机体的声音，辨识正气当前处于何种状态，需要如何帮助。《伤寒论》所创立的三阴三阳辨证就是教导我们如何通过各种相关因素整体、动态地认识正气的状态，在“观其脉证”的诊察中了解到正气的呼唤，从而“知犯何逆，随证治之”。----------讲得太好了！老师才是真正的中医思维！
重新学习了下有关大青龙汤证的讲解，但还是有一点不明白。病人未见身疼烦躁、沉重之证，不知脉象怎样，如何判断营卫滞涩并重，气津严重郁滞于肌表？

知止

回复 333# 学文力行

“。病人未见身疼烦躁、沉重之证，不知脉象怎样，如何判断营卫滞涩并重，气津严重郁滞于肌表？”

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

用大青龙汤，它起到的作用就应该是一样的。这个溢饮不也是营卫之气滞，津液郁吗？这种郁滞要么表现为疼痛烦躁，要么表现为沉重，脉象应该也是可浮可沉，但一定都有紧、弦、大有力之象。从太阳之气被郁束的角度讲叫伤寒、表证、寒包火……，从津液的角度讲叫饮证、溢饮，其实是一回事，就是气不能行津，郁滞在表。“饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”

天瑞

坐板凳慢慢看。

学文力行

回复 334# 知止

谢谢老师指点。

海定波宁

好好学习！