自学中医理法方药

知止

还有一种水饮在下焦的情况，误用发汗法时，也会造成一系列的麻烦。如82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”


这是讲原本太阳感受寒邪了，应当用汗法治疗。但发汗后，病情没有缓解，不但继续发热，还新出现了心慌心跳加快，头晕目眩，周身或身体某处的肌肉不自主地跳动，并且伴有寒战的感觉，发作时感觉身体站立不稳，像要摔倒一样。这是因为原本下焦的阳气不足，气化无力而水饮内生。这时感受了寒邪，身体无力形成充分的阳气率领津液抵达肌表蕴酿出汗的局面。虽然也必然有阳气出来抗争，但只能无效地拂郁在外部表现为发热，而不足以解除外来的寒邪侵犯。这时以温补里阳为主兼以散表则可，如果还是单纯地使用散寒解表的方法，不但因为后续的正气不足而“汗出不解”，还会把内在的水饮激发出来，上冲头目、心胸、肌腠，而出现“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等一系列水气泛溢的表现。所以要用温阳镇水散寒的真武汤来救治。


这种情况其实已经是少阴病了，但从始至终在太阳层面的气化不利一直存在，所以一开始称之为“太阳病”也未尝不可。这种情况下的太阳病已经不是整体中的主要矛盾，但整体的状态是从针对太阳病的治疗引发的，所以放在太阳篇里一起讨论。这样可以方便我们动态地了解人体在各种身体背景下感觉病邪及接受治疗后的变化规律，最终的目的是让我们认清综合变化后的正气状态与邪正关系。很多情况下机体最后的综合状态已经不是某一个病名就能全部概括的了，所以全书中很多方证具足的条文干脆就不再规定病名，而是直接通过脉证指出需要治疗的内在状态，这些讲述误治后情况的条文即是如此。它们已经不是很典型的某种病，也没有必要安立那么多的病名来僵化思维，只要说明内在的邪正关系就足以指导我们正确的治疗了。

知止

总结上述青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤等方证条文，我们很容易发现水饮内生时通常会出现以下主证：短气、眩、悸、不自主的身体瞤动或振动、沉重，它们或单独出现，或两种以上同时出现。只要见到这样的表现，再配合相应的舌脉和发病过程，我们就可以确定机体是否出现了阳气不化，水饮内生的情况，这是太阳病时很容易出现的一类病情。和前面阳气失调为主的太阳病类型一样，水饮内生也是因为停蓄的部位和程度有所不同，才表现为上述不同的方证。但它们共同的特点都是阳气未能运化，水液相对过多。与此相对，在太阳病的发展及治疗过程中，还可能会出现津液缺少的情况，71至74条集中讲述了这种情况的辨识与治疗。

高天上流云

老師辛苦！

悠悠而过

因为女儿这次发烧,在网上到处找退烧的方法无意闯进了三七养生网.
只想对知止老师说感动~~感恩
正不知道从哪里学起呢,我信奉中医,但又感觉中医又太深奥了.努力从老师的文中学习看看能不能进门,呵呵~~~~

止水澄清

62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

需要发汗治疗的太阳病，在发汗后应该身疼痛减轻或消失，现在发汗后反而出现了以身疼痛为主的表现，并且脉象是沉迟的，这是阳气沉在内部，出行缓慢而呈现的一种脉象。说明内在的阳气已虚，不足以走出来通畅周身的经络腠理。所以在桂枝汤补充和通畅营卫的基础上，再增加芍药来通畅居于内为主营气，增加生姜帮助它走出来，更加入人参大补元气。使脉不沉、不迟，气血外达而畅行，则身痛自愈                                                                                                                                       老师既然阳气不足了 为什还要加芍药呢 芍药不是让阳气更不足吗  是不是开源节流的意思 就是让中土足了先让木气更条达一点呢 谢谢老师

轩爷VsXXX

原帖由 俊临天下 于 2010-5-1 22:10 发表
呵呵，楼上的师兄慢慢读读，其实大家读伤寒读的都不一样，多一点宽容嘛！

其实有个问题，为什么大家都师兄师弟的叫啊？那么师傅是谁呢？

知止

原帖由 止水澄清 于 2010-5-4 23:37 发表
62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

...既然阳气不足了 为什还要加芍药呢 芍药不是让阳气更不足吗  是不是开源节流的意思 就是让中土足了先让木气更条达一点呢 ...

本经：
芍药。气味苦平，无毒。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。

从本经的记载看，芍药的功效就是疏通，疏通可以理解为是让木气条达。我理解芍药的功效就是疏通在土位郁滞的阳气，可以理解为疏土而助木气条达。

现在身疼痛，脉沉说明是从中土到外周阳气都不够通畅。我这里说的阳气，就是对卫气和营气的统称，而这一条在中土的郁滞为主，是营气不畅为主。所以用芍药疏通之。

不是因为阳气不足才用芍药，是因为营气稽留了才用芍药。阳气不足时只用芍药确实是不利的。所以要加三两人参。并且还有大枣。有了这么多的补充，再用芍药就可以了。

知止

71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，与五苓散主之。”

这是讲太阳病用发汗法不当，导致了“大汗出”，汗出太过则体内的水液随之丢失。导致了“胃中干”。在《伤寒论》讲“胃中”时，都是指的胃肠，比如“胃中有燥屎六七枚”。我们现在熟悉的解剖学名词，是把解剖尸体时看到的具体结构用一个原有的汉语词汇来指代，这样就把原有词汇变成一个内涵非常明确的概念，但在古文的用法中，它并不一定只是现在的含义。我们在学习古人用词汇时，还要明确它的原意，才不会造成混淆。这里讲的“胃中干”就是指胃肠中的水液匮乏，因而出现“烦躁不得眠”，很显然这是因为内部津液少，不足以承载卫气的回入，所以想睡也睡不着。


这时人当然会口渴欲饮，要注意一定要“少少与饮之”，不可以饮入太多太快而激伤胃气，反而不利水液的吸收。饮入而胃气又能吸收，胃肠中的津液得到补充，问题自然解决。

如果在这种情况下出现了脉浮，尿少或尿得很不通畅，稍微有点发烧，怎么喝水都不解渴的情况，就说明只通过饮水已经不能解除当前的津液匮乏问题了，需要用五苓散来主治。这是怎样回事呢？

脉浮，微热，这是阳气浮在外面的表现。发汗后阳气就呈外散的趋向，同时又“胃中干”而阳气回收不进来，所以浮在外面。小便不利的情况可以有两种主要的原因，一种是津液少，体内的水少当然尿就少；另一种是水不少，但气化不利。从前面的情况看，水少的问题是明显存在的。如果仅是如此，“少少与饮之”，在不损伤、破坏胃气的情况下，水补喝足了自然就不渴了。但现在还有一个情况是“消渴”，古人对此的解释是“随饮随消”，就是好像一边喝水一边消失一样，不停地喝也不解渴。这就说明喝进去的水没有能被身体利用，说明水液的气化过程也出了问题。

知止

我们已经知道，水液的气化从“饮入于胃”开始，要经过“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”的上升和外达过程，然后再进入“通调水道，下输膀胱”的下行归入膀胱过程。只有完整地经过这一系列的升降出入，才能“水精四布”而机体全面得到濡养，这个过程中哪个环节出现问题，身体都会反应性地出现渴的感觉。

那么现在的“消渴”除了水液不足的原因外，是这个水液气化的哪个过程出现了问题呢？

很明显，在发汗后脉浮的状态下，阳气的外出与上达过程是充分的。是因为缺少津液，阳气的下行与回入不能维系，才无法完成水液的代谢，所以在补充水液的同时，还必需要恢复水液的下行机制。五苓散方中以利水下行的泽泻为主，配合猪苓与茯苓，全面开发水液下行的通道。再用小量的白术与桂枝增强运化与输送水液的能力。这样的一组药物打成细粉，“以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”“白饮”即米汤，一次只用米汤送服“方寸匕”，也就是汉代的一寸见方的小平板能抄起来的药末量，大约一克左右，一天服三次。这样小的药量旨在启动气机，用米汤送服是为了保护胃气，治疗的最重要内容还在于服法中强调的要“多饮暖水”，因为毕竟缺水是当前的主要问题。在这一小撮五苓散的帮助下，饮入的暖水就可以进入正常的气化过程了。机体外在的气化失常在恢复正常后，会有一个必然的现象，即身出微汗。在这种情况下能够出汗更说明饮入的水液已经能够充足地输送到肌表了，所以见到汗出就可以知道内在的津液缺乏已经解除，故曰“汗出愈”。

知止

72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”再概括指出了这种津液匮乏的要点。发汗已，脉浮数，说明气机没有因发汗而调平，当前处于阳气浮升郁滞在外的状态，此时有烦渴，即渴得很厉害，有心烦的感受，也就是前面讲的喝水还不能解渴的严重不适感。说明是内在缺少津液才使阳气不能回入。所以要用五苓散补水降阳气，水液代谢恢复了，也就是气化恢复了，气机才能正常。

知止

73条：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。”这是继前面发汗伤津的讨论后，马上再提出一种发汗后引发水液代谢障碍的情况作为对比，一则提示五苓散证的主证，二则提示发汗后的水液代谢障碍并不都是由于津液匮乏而来。

五苓散证的最突出主证就是口渴，因为渴是身体在缺水时最基本的反应。

而其他的水液代谢问题就不一定出现口渴，举一个最容易在发汗后出现的水液问题为例，就是茯苓甘草汤方证。这是由于发汗后中焦的阳气不足，水饮内生的一种很轻微情况。水饮内生，则会阻碍阳气的运行，阳气不能达于四肢，会有手足凉的表现。水饮随阳气而动，会上冲心经而出现心悸。中焦的水饮不能及时地被温散掉，还会下行而导致腹泻。

所以356条说“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”这种较轻的水饮以生姜温中行气为主，配合少量的茯苓桂枝，即可以化除。

知止

74条：“中风，发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”说明的是没有经过不当治疗，太阳病自行发展而出现水液代谢障碍的一种情况。

太阳中风是有汗的，有汗而发热的状态延续了六七日，阳气与津液一直是向外耗散的。结果不但没有恢复肌表的气机，反而又出现了心烦，这就说明阳气郁滞在外得更厉害了。这时不但表证未解，又出现了里证—“渴欲饮水，水入则吐”。


一般情况下，渴而不欲饮是水饮内阻、津不上乘的表现；渴而欲饮，则是津液亏少的表现。现在是渴而欲饮，但喝进去马上就吐出来，无法通过饮水自行补充水液，这是为什么呢？我们看，中风发热六七日不解的时的机体状态，与71条发汗后大汗出所导致的状态是一致的，都是阳气外浮，不能降入。不过71条只出现了消渴，而此条不但渴，还增加了一个喝完就吐的情况。这叫做“水逆”。

知止

可能很多人都有过这样的经历：
炎热的夏季在外面活动后，出了很多汗，口渴，急切地想喝水。这时能喝一碗热的绿豆汤会感觉很解渴，而在口渴得很厉害时，喝下一瓶冰水或一口气喝了一大碗冷白开，肚里感觉满了，仍然会感觉口渴。乃至胃中都“咣当咣当”地振荡出声，撑得很难受了，仍然感觉口渴，不过因为撑得太难受了才不再继续喝水。这也就是一种“消渴”的感受，当然事实上喝下去的水并没有“消”，并且这种情况下再喝水的话，当然就会吐出来，尤其是平素胃不好的人更容易发生，乃至打个嗝都会吐出一大口凉水来。这也就相当于“水逆”了。

不过这种情况下的“消渴”与“水逆”是短时间内发生的程度较轻的一过性气化失常，而前面的条文讲述的是在明显的误治或持续的病情发展过程中出现的较重的气化失常。这两种情况虽有轻重、暂久的不同，但其内在的机制是相同的，都是汗出伤津，阳气外浮，导致了水液代谢过程不能运转。


这种状态未能纠正之前，喝了水也不能被身体利用，所以出现渴而饮不解甚至饮入则吐。表面上看，水入则吐直接的原因是饮入于胃后未能“游溢精气”，是上升与外散的过程不利，但这正是由于津液少不能下行而继发的。所以仍然要用五苓散来“通调水道，下输膀胱”。

知止

这种情况从现代医学来看就是脱水，发生了水-电解质代谢紊乱。在水液丢失的同时也带走了过多的电解质，主要是无机电离子。这时只喝水或补水不但补不进去，还会加重身体的紊乱，必需同时补充丢失的离子，使机体得到与原有体液浓度相近、渗透压相等的溶液，所补的液体才能被机体利用。


我们知道植物体内大多是富含各种无机离子的，尤其是泽泻中含有大量的钾离子，是脱水时必需补充的主要成份之一，而泽泻正是方中用量最大的主药。五苓散的服法要求多饮暖水并把药物做成细粉全部冲服，也正好是水液和离子都得到了补充。古人没有现代的认识方法与角度，但同样能知道问题的关键环节。当然这样讲并不是强调五苓散就是中医治疗“脱水”的最佳方案，因为治疗脱水也并不是补水补电解质，“缺啥补啥”就能解决的。更重要的是所补的东西真正能被机体吸收利用，关键还在于全方对气机的调整与对气化的推动作用。为什么这样说呢？因为临床上还有用现代医学方法补液仍无法纠正的脱水情况，用中药帮助气化就可以有效纠正，而帮助气化的方法不是唯一的。

知止

我有一位同学是某中医院的儿科主任，他经历过一个这样的病例：一个幼儿腹泻严重而入院，已出现脱水。入院后马上静脉滴注，按常规进行补液治疗。但出现了一个情况，小孩一边被点滴，一边从肛门渗出大量清水。不是腹泻，就是无味的稀水从肛门流出，站起时水可以顺着大腿流到床上。静点的液体量已经够了，但脱水并没有纠正，病儿状态更趋严重。他了解病情后马上开出中药“七味白术散”，病儿服下后就停止流出清水，继续中药治疗后顺利解除脱水和全部病情。


类似的病情我也经历过两例，都是住院后直接补充的治疗足量完成后，病情仍没有根本的改善，再给予中药的扶正治疗后，病情才开始明显好转。道理很简单，所有的治疗最终都是通过正气而起作用。很多完全没有正气的概念、不知正气如何的治疗有时也有效果，但那只不过是当时的正气还足以进行自我调整与自我修复而已。