自学中医理法方药

知止

我上次在UC上讲是按桂本讲的，是去芍药。当时还理解为这是个表证未愈，去掉芍药后专门通畅卫气。但现在再看那个理解是不对的。因为从宋本的原文顺序看，这一大段都是在讲汗后出现的各种情况，而不是在讲表证要如何治疗。太阳上篇从12到30条都是集中地围绕桂枝汤在讲，如果这条也是讲那个主题，应该就放在那里说了。

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上面三条都是在“下之后，复发汗”后出现的。这样的连续性误治损耗正气很厉害，所以会出现以虚损为主的结果。并且这样的误治必然是阳气与津液同时耗伤的，上述所说的亡津液或伤阳，不过是以强调的这一方面为主，另一方面还没有耗伤到严重的失调。对这种严重的误治有所了解后，对其他的误治或不尽合理的治疗就有了基本的应对底线。在后面的条文中，集中地介绍太阳病的主要治法--汗法可能引起的多种变化及其治疗。

知止

62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”

需要发汗治疗的太阳病，在发汗后应该身疼痛减轻或消失，现在发汗后反而出现了以身疼痛为主的表现，并且脉象是沉迟的，这是阳气沉在内部，出行缓慢而呈现的一种脉象。说明内在的阳气已虚，不足以走出来通畅周身的经络腠理。所以在桂枝汤补充和通畅营卫的基础上，再增加芍药来通畅居于内为主营气，增加生姜帮助它走出来，更加入人参大补元气。使脉不沉、不迟，气血外达而畅行，则身痛自愈。

知止

63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”

这是讲发汗后汗是出来了，但是热没退，也不太高，同时出现了喘促，这时要如何治疗先不说，首先要明确的是绝不可以用桂枝汤。前面讲了桂枝汤治疗的发热特点就是有汗，并且热不太高。现在的情况看起来挺符合的，怎么就不能用呢？


因为此时多了一个症状：喘。机体在没有受到其它的刺激时，只是因为用了发汗法使阳气向外倾移后，出现了一边汗出一边喘的情况，说明内在动员起来的阳气蕴蒸向外的力量太强了，已影响了肺气的肃降，病性已变为热性。这就像26条和38条那样，内在的阳气已经要暴动了，再给桂枝汤无疑于火上浇油，所以原文先把“不可更行桂枝汤”这个严重禁忌提到前面来说，以提醒学习者的注意。


那是不是凡是见到发热不甚、有汗，像一个桂枝汤证的表现时，只要出现了喘，就不可以桂枝汤了呢？并不是这样的。所有的外在表现都是由内在的正气状态而决定，如何治疗根据的也是内在的正气状态，外在的症状只是我们认识治疗根据的线索，并不是治疗的直接依据，也不是治疗的直接对象。43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”讲的就是和本条临床表现很相似的情况，但要用桂枝汤为主来治疗。


太阳病，应该用汗法，反而“下之”，显然是不对的。经过这样的误治后，病人出现了“微喘”的表现。为什么会这样呢？原文说是“表未解故也”。也就是说误下只是个诱因，“表未解”才是当前状态的主要原因，如果表证已经解除，用了下法也不会出现喘证。这是什么道理呢？我们知道，表证未解时机体会调动营卫向外周倾移，在没有彻底恢复体表的正常气化时，外部的表皮、肌腠中的正气呈相对的郁滞状态。这时正确的治疗是顺着它们向外的趋势帮助发汗，均匀的汗出后体表的气机就会畅通。但此时机体遭到了反向的下法干扰，则郁滞在肌腠层面向外抗争的正气就会内陷。虽然如此，只要正气还充足，原有的向外抗争趋势就仍然存在，治疗就应该还是因势利导，帮助发汗。只有机体没有了向外抗争的态势时，才需要相应地改变治法。就像15条讲的那样“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。”如果正气被误下法陷到了肺的层面，在这个层面上还保持着向外、向上的抗争时，就会影响到肺的肃降功能，出现轻微的喘促症状。


这时的喘症并不是内在的正气状态发生了性质不同的变化而引起的，所以它并不是一个主要症状。只需要在治疗整体的基础上兼顾一下就可以了，所以还是用桂枝汤来治疗，同时加上平复肺气的杏仁和从内部梳理上冲之气的厚朴。与此条的喘症相比，63条的喘是当前的主要症状，其内在的正气状态也不相同，所以它才不可以用桂枝汤。这一点从原文的语言描述上也能反映出来，《伤寒论》的语言特点是在“而”后面的内容，往往都是重点强调的主要问题。如第1条太阳病提纲脉证中的“而恶寒”、38条大青龙汤证的“而烦躁”等，本条的“而喘”也是这种情况。

知止

64条：“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”这是发汗太多了，一过性地消耗了过多上焦的阳气，心胸中的阳气不足，所以感觉心中空虚，心跳感增强，要用手按住才心口处才感觉安稳一些。此时即要补充阳气，又要迅速调动阳气到达胸中，所以只用桂枝和甘草，顿服。



65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
这是发汗后扰动了下焦的阳气，下焦阳气不足，则不能正常统帅下焦的津液，这时在下的水液随着阳气的外出与上行，也有上冲的趋势，在没冲上来之前，先在脐下有冲动、跳动感。如果这种病情发作出来后，会从小腹一直冲到胸部或咽部，每发作时就像有个小猪在体内突突地奔跑一样，所以叫“奔豚”证。现在“欲作”而未发作时，要立即先把即将上冲的水泄下去，所以用了八两这样大量的茯苓，同时也还用桂枝甘草汤补充上焦心阳，使心阳充足能主持本位工作。因为只有心阳也空虚、失守时，水邪才能一直上冲到胸咽。再加上大枣从中焦补充营气，使桂枝甘草调动起来的营气之气后继有人。这样上中下扶正祛邪同步进行，病情就无从发展，正气调畅，问题也就自然解决了。


这两条着重提示了发汗后上焦与下焦阳气受损时出现的情况及治法。同时也提示了太阳与少阴的内在联系，即太阳的底面就是少阴，太阳不足时，问题可能直接在少阴的层面发生。


66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”
着重提示了汗后中焦气机紊乱的一种情况。胃气和降，是中焦气机正常运转的最重要前提。发汗法的本质就是驱动内在的营卫之气率领津液向体表开发，这必然会损耗一定的阳气，并影响到中焦的气机。如果汗后出现了腹胀满的情况，说明胃气的和降已被扰乱，这时的当务之急是恢复中焦的气机。所以要用厚朴生姜半夏和降胃气，少加点人参甘草补益中焦。临床中腹胀满的症状可由多种不同的正气状态所产生，本条概要地指出了一种中焦紊乱时的气机特点和通补兼施的治疗方法，提示我们要根据具体正气状态组方选药，而不是见到发汗后腹胀满就开出此方。

轩爷VsXXX

楼主果然是头脑发热啊！自己都没搞清楚的东西还拿出来教人，人家写个小说尚且“披阅十载，增删五次”，你这可是要指导学习中医的，没搞清楚就弄上来，跟那些编中医教材的人有什么区别啊？

知止

原帖由 轩爷VsXXX 于 2010-5-1 17:07 发表
楼主果然是头脑发热啊！自己都没搞清楚的东西还拿出来教人，人家写个小说尚且“披阅十载，增删五次”，你这可是要指导学习中医的，没搞清楚就弄上来，跟那些编中医教材的人有什么区别啊？

多谢关注，我确实是头脑发热时作的决定，但不是您说的这样。我写的东西自认为清楚，但不敢确定完全正确。

您要是有兴趣的话能否说得具体一点，哪里有问题我好改正。我发在这里也是希望有人能给予指正。

月含山

楼上如果搞清楚了，也可以写写发上来让大伙学习啊。

俊临天下

呵呵，楼上的师兄慢慢读读，其实大家读伤寒读的都不一样，多一点宽容嘛！

俊临天下

呵呵，师兄多一些宽容，每个人的东西都是各有特色的，子曰:“三人行，则必有我师。”

高天上流云

學生還以為老師忙啥事情去了呢，原來老師早有更新，是學生不仔細沒發現，這段時間還是來過這裡幾次，看見帖子沉在下麵就以為沒更新呢。


學生一鼓作氣看完了，暢快！

特別是乾薑附子湯，層層剝析，絲絲入扣，妙！

學生記得老師講新加湯時是說的宋本的加芍藥哦，說這一條時還自我更新了以前認為桂林本的去芍藥一些想法，學海無涯，不斷更新不斷進步，乃真師也！

學生亦比較認同加芍藥。

順祝老師五一快樂！

知止

67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

说的也是发汗后的一种变化情况，不过这种发汗后的变化是发生在曾经或吐或下的经历后中气受损的基础上。


我们看《伤寒论》的原文，从62条开始一直到70条，除本条外，每一条的前面都讲“发汗后”，唯独夹在中间的本条不是以“发汗后”开始，但在条文中也讲“发汗则动经”，很显然这一段是在集中讨论发汗后的各种变化情况。

伤寒，一般情况下需要用汗法来治疗，此时反而遭到了或吐、或下的治疗，这无疑会损伤中气，扰乱气机。在这种情况下出现了“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”的情况，也就是心口下胃脘部满闷不舒，感觉气总是心下往上冲，深吸气也吸下不去。从坐着或躺着的体位一起来活动时，就头晕目眩。这时的脉象是沉紧的，沉是阳气不能升发出来，紧是约束之象。说明体内有一种约束的因素在阻遏着阳气，并且这种阻遏因素主要停蓄在“心下”的部位。很显然，这是中焦阳气虚损后出现了水饮内停。这种情况就应该温化水饮，而不宜用汗法了。


此时再用发汗法，就会激发内在的水饮冲击经络，身体会“为”之而“振振摇”。这是什么意思呢？振的一个意思就是“动也”，如《礼记•月令》说“蛰虫始振”。摇，在《说文》的解释也是“动也”。这样看，可以明确的是“身为振振摇”就是身体因为被发汗激发了水饮而出现某种振动或动摇的表现。失去了仲景时代的语境，我们也很难确定这到底是怎样的一种具体表现，只好结合临床所见来推测。

知止

我在门诊中曾接治一位男青年，就诊的主诉就是“打寒战”。他这种打寒战并不是受凉或感觉到冷的时候才发作，而是什么诱因也没有，不定时地发作，轻时感觉身体一抖就过去了，重的时候全身一颤，四肢都跟着收缩，好像要突然从座位跳起来一样，发作的同时感觉到冷，过去就没感觉了，这样的寒战每天要发生很多次。询问后得知他小时候住的地方很潮湿，上大学后开始胃不舒服，消化不好，有口臭。他自认为“有火”，经常自服“牛黄上清丸”和“龙胆泻肝丸”，断断续续吃了好几年。到工作后这样情况仍然存在，并且感觉更加不舒服，到医院查为“萎缩性胃炎”，几年前就逐渐出现打寒战的现象，近年来越来越多且重，开始以此求治，但既查不出是什么病，也从没有过效果。其人常觉困倦乏力，面色苍白，舌体胖，苔白厚腻，一派水湿内停之象。给他开了用量偏大的苓桂术甘汤加味，复诊时说服药后寒战即明显减少，为多年来所没有的现象。从这个病例来看，以苓桂术甘为主的全方对他这种“寒战”效果很明显，似乎可以说明这种寒战可用苓桂术甘汤主治。如果“振振摇”也是苓桂术甘汤的一个主治证，那么，它可能就是这样一种类似打寒战的抖动、战栗动作。

知止

但是，现在很多通行的教材在讲解本条时，都特别强调“身为振振摇”不是苓桂术甘汤的主治证，只有前面的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”才是本方的主证。这样讲的依据是本条为“倒装句”，“发汗则动经，身为振振摇者”是为了强调不可误用汗而提到前面的。我们知道，凡是倒装句，也就是有意地调整了语言顺序的文句，都可以把它的顺序直接还原回去而不影响原意，被倒装的那句话一定有一个完整的意思或是一个完整的句式。如前面“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”就是先说服药后的反应，后说所用的方药，是个典型的倒装句。可以直接还原为“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。小青龙汤主之。服汤已渴者，此寒去欲解也”。“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”也是这样，可以直接还原为“发汗后，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。不可更行桂枝汤”。


这样的倒装用法在《伤寒论》中极多，几乎凡是用方的条文，都是把主治的方写在最后面。但此条并不能还原回去，还原后变成了“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经，身为振振摇者”。最后说了一个“者”，便没有下文了，这在古文中是不存在的。因为只说“者”是半句话。就像上两条一样，或者“者”后面有一句话以“也”来结束，形成一个典型的“者-也句式”，或者“者”后面直接说明“不可更行桂枝汤”，都能表达一个完整的意思。由此可知，本条并不是倒装句。“发汗则动经，身为振振摇者”就是“茯苓桂枝白术甘草汤主之”所包含的内容。

知止

我们再看看原书在其他处使用“振”字的情况。书中在很多地方都提到“振寒”，说的都是怕冷明显时的寒战。“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”、“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”所说的“振栗”和“寒栗而振”，也是指打寒战。“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”这种先“蒸蒸而振”，之后发热汗出而病愈的情况，和前面的“必先振栗，汗出而解”一样，就是后世所说的“战汗”，这里的“振”还是打寒战。此外，“其人振振身瞤剧，必有伏饮”、“振振欲擗地”是讲体内有水饮时的症状表现，把这两处的“振振”理解成类似打寒战的表现，也与原文描述的整体病情与所用方药非常很符合。这样看，本条所要讲述的就是因误用吐、下等治法而内生水饮，这种内生的水饮又因误用汗法而“动经”--扰动经络，从而表现出来象打寒战一样的动作，这种综合的结局要用苓桂术甘汤主治，而“身为振振摇”作为水饮激荡的特征表现，尤其是使用苓桂术甘汤的“主证”。

知止

本条承接前面三条，在提示发汗后内在的三焦气机紊乱后，继续指出发汗后水饮从内向外影响气机的一种情况。《金匮要略》对此还有更全面的讲述“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。指明了水饮的另一个主证“短气”，短气，和前面讲的“心下逆满”是一种病机，都是水饮内阻，气不能和降导致的。都是主观上有一种呼吸不畅的感觉，觉得气不够用。不过短气比心下逆满的程度轻一些，虽不觉气往上冲，但感觉吸气吸不到底。有的病人会描述说只吸“半截”气，就憋在胸部，吸不下去。只有短气时，是水饮比较轻微。如果水饮停滞久，向外、向上冲击的程度加重，就会出现“气上冲胸”的一些表现，如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，病人感觉胸胁部支撑满闷，没有体位变化时也会出现头晕目眩的感觉。这都是中焦的水饮影响了外在的气机所致，所以都用苓桂术甘汤主之。此外，这类的水饮还经常会引起身体沉重乏力的感觉，因为这种水饮是生于中焦而波及外部经络肌腠的。就像溢饮一样，水气更阻碍了四肢、经腠的气机时，就会出现身重的情况。但毕竟主要的水饮还在内部，所以本方重用茯苓为主，使水气从小便去之。如果病情变为水饮在外部为主时，就形成溢饮而需要发汗治疗了。