自学中医理法方药

知止

由此可见，太阳中风所谓的表虚，只是在恶风汗出的状态下，营卫相对的不足，并不是病人的整体已经是一个精气匮乏的状态。在营卫的倾移中出现了38条描述的状态时，从表现上看已经是明显的实证了，从病象上看，可以说它是伤寒表实证。但究其内在的状态，原有的营卫相对不足仍然存在，所以这时在用麻黄石膏治疗表实的同时，生姜和大枣也还要和甘草同时使用，而这是在治疗太阳中风的桂枝汤中使用的药物组合，也是经方中使用最多的药物组合，其功效就是帮助脾胃化生营卫。由此可知，这时出现的大青龙汤证，就是由原来营卫相对不足的太阳中风证发展而来的，所以38条前面明确指出了“太阳中风”这个前提。

知止

从本条的讲述特点以及《伤寒论》的全文内容来看，这一中医经典的主旨并不是只要教人如何诊断出某种病名，然后据病开方。书中所例举的各种病名不过是归纳了当时病情下各种作为主导的正邪交争状态，具有某种状态时就用某种治法，这样可以为解说和学习带来方便。但并不是要以疾病为中心来看待问题，把疾病与治法之间的规定形成教条一样的程序来让我们执行。因为疾病一直是动态发展的，随着发展中出现的脉证表现，判断内在的邪正关系有何变化，治疗的最后依据是当下的正邪交争状态，而不仅仅是一种曾经存在的病名。

这一原则在全书方证具足的条文中多有体现，很多情况下干脆就不再规定病名了，而是直接通过脉证指出需要治疗的内在状态，我们后面再具体讨论。对于这两条大青龙汤证的描述，只要动态地考察其内在的正气状态，就会发现原文并没有矛盾之处。那种看起来似乎矛盾的问题其实是在静止、僵化地去理解文中的病名时才会发生的。

知止

现在我们再来看这两个条文，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”
就是讲太阳中风后病情演变为表实而烦躁的气与津严重郁滞肌表状态时要用大青龙汤，病情演变为脉微弱的正气更加虚弱状态时则决不可用。如果虚证而用峻汗法，就会因更伤阳气而四末失养、手足冰凉，同时还会出现筋肉跳动的症状，这是因为气血津液都被过汗耗伤，不能温养筋肉而导致的。


“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
说的是太阳伤寒后，病情没有出现典型的脉浮紧身疼痛，而是表现为脉浮缓，身不疼，只是感觉到沉重、发紧或伴有乏力。既是太阳受寒，阳气与津液一定会向体表倾移，脉浮说明已经这种倾移已然发生。从后面的治法看要用猛力的方剂“发之”，说明此时是无汗的。无汗出，则倾移过来的气与津并没有宣泄出来，脉象应该紧实有力。而此时的脉象浮取时却是松缓的，这说明倾移向外的气与津并没有郁滞在最外层的皮表，而是郁滞在稍深一层的腠理之中，所以这时的脉象再沉取一点时应该是滑大或弦紧有力的。

知止

在气血受到郁阻而又有能力去通畅那个受阻的部位时，那里才会发生疼痛。如果受到郁阻时气血不能有力地去通畅它，就不会发生疼痛，而只是感到沉重、乏力或麻木不仁。

现在阳气与津液到达了偏于体表的太阳领域，但没发出现周身的疼痛，说明阳气被约束得太重，没有形成强力的对抗局面，因而只出现了以津液郁滞为主的周身沉重感。因为阳气毕竟还在向肌表抗争，努力于宣畅开太阳的气机。所以在宣通开一点时，这种被约束的重滞感会有所减轻。但在这种津液郁滞太重的情况下，阳气不能一鼓作气发出汗来而彻底恢复体表的气化，所以这种一过性的畅通不能维持多久，仅能做到“乍有轻时”，之后还会回到身重的状态。

在这种状态下，相对于郁滞于肌腠的津液而言，阳气是相对不足的。所以在外表上也没有形成典型的阳气奋起抗邪的脉证，看起来好像是受寒后阳气外出抵抗不及的少阴病。但详细考察一下，并没有阳气完全不能外出而郁滞于里，或阳气很虚、阴寒内生等少阴病脉证表现。这时就可以判定确定是太阳的气化问题，不过是阳气被约束太甚，不能统帅津液正常汗出而呈现出来类似于属阴的证象而已，此时尤其要帮助阳气来发汗，所以原文特别强调要用大青龙汤“发之”。

知止

这样看来，这两种非典型的太阳中风与太阳伤寒证，仍然是太阳气化不利时体表的阳气与津液的状态所决定的，它们的机制是相同的--都是卫气率领津液向外倾移后没能有效地打开局面，特点都是无汗，所以治法相同，都用大青龙汤。

《金匮要略》中说“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”、“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”从津液的角度说明了太阳病的这种常见类型。

我们知道，“饮入于胃”后，津液会布散到全身，与卫气一起完成“温肌肉，充皮肤”的功能，表现为正常的出汗。在病理情况下，津液无论是通过正常的“水精四布”过程，还是受外寒的刺激而随卫气倾移，只要到达了四肢应当出汗而没有出来，就会出现身体疼痛或沉重的症状，这种情况叫做“溢饮”。

溢饮的关键问题就在于“当汗出而不汗出”，所以正确的治疗是“当发其汗”。用大青龙汤可以，用小青龙汤可以。言外之意，用其它的发汗法也可以，关键是让应当出来的汗出来，至于用什么具体方法要根据病人当时的具体气化状态而定。很显然，叫太阳中风也好，叫伤寒也好，叫溢饮也好，只要内在的状态是一致的，治疗方法就是相同的。同样的太阳气化问题，从阳气的角度讲，就叫做太阳病；从水液的角度讲，就叫做水饮。这也是“名可名，非常名”，安立一个病名是方便我们认识疾病的内在本质，而不是用来约束我们的教条，所以学习中医一定要学会从病名中看到机体内在的邪正关系，不可以形成以病名为中心的对号入座思想。

dgsm

谢谢分享

linhl7

谢谢!! 谢谢分享!!

hepinglife

知止老师您好，我对了好几个版本的灵枢，在61楼，“卫出上焦”，是不是应该为“卫出下焦”，而且此篇黄帝问岐伯三焦各自所出。请知止老师核查，但愿学生所查属实，不然岂不是捣乱啊。


惭愧，今天看王洪图教授编的教材说《太素》《千金要方》里均为：卫出于上焦。

[ 本帖最后由 hepinglife 于 2010-3-27 16:05 编辑 ]

骨仙堂

唉，得慢慢咀嚼

持之以恒

看到这里，还是迷迷糊糊。
自己总结了一下，原因大致如下：
1，中文功底太差，文言文多数看不懂。
2，没有中医学功底，基础知识匮乏

只能多看几遍，寄希望于“读书百遍，其义自见”了

谢谢老师这么辛苦的写文章了！

[ 本帖最后由 持之以恒 于 2010-3-29 17:25 编辑 ]

知止

“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
说的就是太阳气化不利时正邪相争程度较轻时可能出现的几种情况。

太阳病能持续八九日，说明正气还是较强的，没有因为抵抗无力而变生他病。但八九日未愈，说明正气的状态还是不够理想，因为一般情况下单纯的太阳病在七天内机体就可能调整到自然痊愈。这种正气不太弱，但也不够强的情况下，病情没有加重，说明感受到的寒邪也不太重。所以形成的是一个相对低水平的正邪相争状态。这样的状态僵持到八九日后，如果病人发烧怕冷的情况只像“疟疾”那样阵发出现，一天才出现二三次，并且发热的感觉明显，恶寒的感觉较轻，脉搏也没有紧象，则说明外在的约束状态已经不明显了。同时病人也没有出现呕的情况，大便正常，说明胃气正常，内在的阳气也没有明显的耗伤。寒邪将去而正气不虚，故可判断病情将愈。


如果僵持到这个状态时，脉象是微弱的，并且恶寒的情况更加明显。这说明内外的正气都不足，机体已经没有能力进一步抗邪了。这时当务之急是保养正气，不能再动员机体去抗邪了，所以不可以用汗、吐、下等祛邪为主的治法。


还是在同样的前提情况下，如果僵持到八九日后病人反而出现面色发红的热象，说明阳气被郁在表加重，因为机体还有相对充足的营卫在进一步倾移到体表，想要通过发汗来恢复肌表的气化。在郁滞很重时，身体会出现疼或重的感觉，郁滞得较轻时，则会出现痒的感觉，这种身痒需要用轻微的发汗方法来宣畅肌表的气机，不可以用发汗力太强的方剂，以免过汗损伤相对不足的正气。所以用一半剂量的麻黄汤宣发肌表，再加上一半剂量的桂枝汤从内在调动营卫来支持，即解决了相对较轻的寒邪外束，又支助了相对不足的营卫之气。



“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”
这一段原文说明了另外一类太阳病时可能出现的情况。

太阳病，一开始给予桂枝汤，这说明当时应该有桂枝汤证，表现为太阳中风。但服药后病情没有解除，反而出现心烦的感觉。这是怎么回事呢？是不是治错了呢？不一定。

就像38条的太阳中风证那样，它可能正处于一个快速发展的状态中。如果服桂枝汤后营卫的外行相对太过，但仍不能有效恢复肌腠的气化，这时就会形成阳气的相对亢奋，而出现烦躁。这时如果津液运行不利，就会无汗、温度继续升高而形成大青龙汤证。

如果津液仍能随卫气外出而作汗，则热不会太高，仍呈现为常规的太阳中风证。这时的烦躁仅仅是营卫外出不畅的阶段性反应，只要畅通它们的运行，烦躁就能解决。

风池是足少阳经的穴位，针刺它可以疏通从内向外输送的营气，解除阳气的运行不畅；风府是督脉的穴位，与足太阳经和阳维脉的交会穴，针刺它可以疏通全身的阳气。先针刺这两个穴位阳气畅通后烦躁就会解除，整体的太阳病证一般也会随之而愈。如果还没有治愈，再给予桂枝汤就能正常发挥药效而愈了。这是服药后因为阳气郁滞而汗出不及的一种情况。


同样的病情下，还有可能会服桂枝汤后汗出太过。这也是因为服药后阳气外出相对过亢造成的，不过此时没有被郁滞，而是更多地散失掉了。因为有相对更多的阳气外出，所以呈现出洪大的脉象，这仍然是药物推动下的一过性反应，并不是出现了新的病情。因为此时内在营卫不足仍然存在，外部的郁滞也没有加重，整体的邪正关系并没有变化。而太过的汗出只会损耗阳气与津液，并不能恢复肌腠的正常气化。所以要继续服用桂枝汤才行。


但是，确实也有服用桂枝汤后出现不良反应的情况，所以下一条马上提出来以资鉴别：

“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

这是误用桂枝汤而产生的一种情况，看起来和上一条类似，都是服桂枝汤后大汗出，脉洪大，烦躁。但是，这时是“大烦”，即烦躁得相当厉害，并且伴有一个上条没有的新情况：“渴不解”，就是渴得很厉害，喝水也不解渴。这就可以判定桂枝汤是用错了。

这种情况有可能是医生直接认错了病证，是内在的营卫不虚，服桂枝汤后造成了绝对的太过。也有可能是病人的情况与38条相仿，一开始是一个有汗的营卫不和证，但其内在的营卫并不像典型的太阳中风证那样不足，所以有正气亢进，很快向大青龙汤证发展的可能。

这时按初始时的太阳中风表现给予桂枝汤后，原本并不重要的营卫不足是得到了补充，但外在的亢奋化热的情况就更加彻底了，郁滞的阳气与像暴动一样，不但把约束的状态打破，还进一步地向外宣泄。出现了大汗、大烦、口大渴、脉洪大的一派壮实表现，这完全是阳气外涌而不能收敛、沉降的状态，这种状态就是《内经》所说的“壮火食气”，也就是亢奋无制的阳气形成了一种严重的自我消耗状态。这种向内、向下的气机不利是一种典型的阳明病，要用白虎汤把阳气降伏归位。口大渴是津液也被耗伤，所以再加入人参即补气又生津液。

这一条一方面指出了这种救误的治法，另一方面是要和上一条进行对比，全面说明服用桂枝汤后可能出现的各种情况。



如果服用桂枝汤后没有出现上述的几种情况，病情也没有解除，而是出现了像疟疾那样的阵发性发烧怕冷，但一天只出现两次。这说明外在还有较轻的寒邪约束，只用桂枝汤调动营卫趋向肌表还不足以恢复太阳气机的宣畅，所以要再合用更小比例的麻黄汤还解表。这是一种表气郁滞更轻的情况。



还有一种更轻的情况：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更发汗，宜桂枝二越婢一汤方。”也是太阳气化不利，因而阳气郁滞而出现的发热、恶寒等证，但热势不重，恶寒更轻微。脉象是微弱的，说明没有在整体上呈现出明显的正邪交争态势，也就是说肌表没有存在明显的阳气郁遏，所以说“此无阳也”，很显然这里讲的“无阳”并不是字面意思上的没有阳气，那样的话就是死人了，谈不上什么治疗了。

所以这里讲的“无阳”，就是机体没有主动地调动阳气向肌表倾移，当前的情况应该是此前的某种经历遗留下来的轻微气机紊乱状态。可能这种情况是经过发汗治疗后才出现的，所以原文特别强调不可以更用发汗的方法。这时只要把肌表的气机调节平稳就好了，所用的“桂枝二越婢一汤”方中既有桂枝汤调和营卫，又有麻黄和石膏修复肌表的气机紊乱。所有的中药，都是在以某种方式干预正气的状态，能够到达肌表的药，就能够干预肌表的气机。此方用量很轻，目的只在调节气机。

素灵

知止老师的讲解系统、细致、通俗易懂，非常感谢。

知止

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”

这是讲本来是应该用桂枝汤帮助营卫向外输送的太阳病，医生却使用了下法，让病人拉肚子，这很明显是错误的治疗，所以叫“反”下之。《伤寒论》中凡是说“反”的治疗，就是明确指出是误治了。

这种误治导致了泻利不止的情况，说明内在的情况像前述的葛根汤一样，把已经动员起来的营卫之气激乱了，这时如要脉象没有变沉，仍然有急促向外有抗争之象，说明内在的营卫没有虚衰，机体还在启动着从表而解的机制，可以继续给予葛根汤开表，则泻必自止。但如果此时还伴有喘促的症状，并且身体已经有汗出了，说明被激乱的营卫之气在内部郁滞得很厉害，已经亢而化热了，热气上迫影响了肺气的肃降，因喘促。在内的郁热蒸迫，所以会有汗。但这种汗不是阳气率领津液和畅地发出来的，肌表的气机并没有恢复正常，所以才有脉促的抗争之象。津液也还在被郁滞于内的阳气逼迫下而泻利不止。


原文中强调“不止”，就是在着重说明这种腹泻的急迫与频繁，是一种拉完了还想去，隔一会就跑一趟厕所的状态。这时一般不会像葛根汤证那样以泻出清水或稀水样便为主，而是以粘滞臭秽、或伴有粘冻样物稀便为主。并且多有肛门灼热、便出不畅，甚至伴有下重感。这些都明显的郁热内迫表现，所以治疗时要平复内在亢乱无制的阳气，用黄连，黄芩。但当下最主要的问题是“脉促者，表未解也”，机体还想从表而解，所以要用超大剂量的葛根为主，帮助机体把津液重新调到肌腠之中，从表作汗而解。这样的救误之法再一次提示我们，顺应机体正气趋向才是正确的治疗。

知止

《伤寒论》太阳病篇在讲述完上述常见的太阳病分类证治和典型的救误治法后，就进入了大段关于误治及其救法的专题讨论。这些讨论从当时最常见的治疗方法说起，首先说明了误治后补救治疗所应明确的基本原理。第58条说：“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。”

汗、吐、下是那个年代最常用的治疗方法。这些治法都会导致不同程度的体液丢失。“凡病”，就是在总括地说明，而不是专门讨论某种病情。这就是说，无论什么病，无论是用了上述哪种治法，如果导致了津液的亡失，机体的自我调节机制只要还能维系，就会自然痊愈。


“自和”与“自愈”，是这一条突出强调的内容。上述常用疗法最直接的影响是干扰了机体的阳气与津液，这也是人体中正气的最主要内容，是机体保持阳阴平衡的最基本因素。无论哪种治疗造成了什么样的失常，只要阳气还能正常运化，津液就能够再度生成，人体就会自主地恢复到本有的阳平阳秘状态，从而达到自然痊愈。人体有自然痊愈能力，这是医学最基本的原理，也是医生最基本的常识。西方的“医圣”，现代医学的创建者希波克拉底也说：“每个人体内都有一位医生，我们只需要协助他做好他的工作。”这是在讨论误治前专门提出来的纲要，说明一切治疗与补救的措施都不能无视人体“阴阳自和”的机制，都要顺从于机体“自愈”的机能。


接下来，以严重的误治经过来例举三种基本损伤正气类型。


59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”

说明了亡津液时的注意事项。这里所谓的亡，就是丢失的意思，不是消亡、灭亡的意思。亡津液也就是现在所说的脱水。“大下”，就是很猛烈的泻法。病人经过了剧烈的腹泻，又被发汗，当然会丢失很多的液体，出现某种程度的脱水，所以会出现尿少或尿不通畅。这时需要注意的是对于小便不利的症状“勿治之”，不要用所谓的利尿、通淋等方法“治疗”它，而要是解除出现这些症状的内在原因。只要保护好胃气，正常的饮食，体液恢复了，自然就正常地排尿。当然这要有个前提，就是没有严重地亡失或扰乱阳气，津液的气化功能还在。


60条“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。”

继续说明了误治后津液与阳气都被耗伤的一种情况。振寒，就是怕冷得厉害，打寒战。脉微，是阳气虚少鼓动无力的脉象。同时还脉细，说明脉内的血很少，这是津液大伤后会有的一种结果。“内外俱虚”，说明这种情况不是外在气血运行不畅的一过性表现，而是内在的营卫气血都不足了，这时最重要的治疗是扶助正气，而补充正气最佳的方法就是正确的饮食，毕竟营卫气血都是饮食所化生的，所以对于这种状态的机体，最根本的治疗原则就是：扶阳气，存津液，保胃气。这三条做到了，机体必然能够“阴阳自和”而自愈。所以原文在这里并没有给出具体的治法，事实上这种情况的治疗方法不可能是唯一的，只有治疗原则才是固定不变的。只有遵守这些原则，治疗才能真正是帮助机体好转。所以这三项原则也是整部《伤寒论》的基本宗旨。



61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
说明了误治伤阳的一种情况。

下法和发汗法都会激发机体内在的阳气向外倾移，直至随腹泻、汗出而消耗。因此会造成内在的阳气相对不足。在这情况下，如果出现了“昼日烦躁不得眠”的情况，就说明阳气已经被扰乱了。为什么这样说呢？我们先来看看“昼日烦躁不得眠”是怎样一种情况。昼日，就是白天，并不是睡眠的时间，一般情况下人也不会在白天想睡觉。那么昼日不眠就是一个正常现象，此时有烦躁，说明有阳气在机体的外部无序运行，不能安于本位。如果仅是这样，就像前面的大青龙汤证或桂枝汤服后反烦不解一样，还是一个太阳病。为什么说是伤阳了呢？因为病人现在是“不得眠”。


什么叫“不得”呢？就是你想要还得不到。如果根本没有这种需求，也就无所谓得与不得了。那么，这一条所描述的其实是病人在白天也很想睡觉，但就是睡不着，所以感觉很烦。到了夜晚，他就正常了，想睡就能睡。


这说明什么呢？我们知道人在劳累后就会想睡觉，无论白天还是晚上。因为劳累后，阳气被大量消耗了。现在虽然不是劳累，但也是阳气被大量消耗，所以也想睡觉。也就是说，正常情况下，人体在阳气消耗得很多时，就会自发地想睡觉。这是因为睡觉后阳气就会潜藏到内部，不在外面继续消耗。更重要的是，在睡眠时外周的活动相对抑制后，内在的脏腑开始进行主要的工作，进行重要的精气转化、化生营卫气血工作。所以睡眠是人体最佳的自我保护、自我调整与自我更新过程。但现在的问题是在白天时想睡觉也睡不着，只有到了晚上才能睡着。


病人不呕，说明胃气没乱，阳气和降的机制没有问题。不渴，说明不是津液匮乏而不能承载阳气收藏。无表证，说明没有外来的邪气干扰让阳气不得不出去应对。脉沉微，说明阳气无力鼓动脉搏，潜伏在深深的内部。身无大热，就是稍稍有点发热，再加上烦躁的表现，说明外部还郁滞了一些阳气，不能回归潜藏。


可见，此时整体的状态就是内在的阳气出不来，外面的阳气回不去。而阳气从外部回去机制、条件都没有问题，所以肯定是内部出了问题。应该是内在存在着障碍阳气回去的因素，它不但障碍阳气回去，也障碍内在的阳气出来。这种障碍是误治后才出现的，那就很容易确定了，是阳气虚损后，内在的运化无力，出现了阴寒内生。到了晚上，卫气回到内部循行，就能够打开它，所以晚上安稳，这也说明内生的寒气并不重。对些治疗时只要把这个内在的阴寒祛散开，让阳气的出入顺畅，就能恢复机体的正常自我调理机制了。所以用温阳散寒的干姜附子“顿服”，一下子散开内寒就解决了。

[ 本帖最后由 知止 于 2010-4-19 20:37 编辑 ]

长安

期待62条
六二、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。