自学中医理法方药

hepinglife

致敬！

cbc

学习了..

高天上流云

志一老師也來啦，太好啦，咱們好久沒見啦。


知止老師已經是：如行雲流水了。真是讓人看得越來越爽快啦。

知止

伤寒表不解，是说太阳伤寒表证存在。这时又多了一个异常的情况是“心下有水气”，就是内在的水液未能进入“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”的气化轨道。

这种体内未能被气化而异常停蓄的水液就叫做“水气”或“水饮”。
水饮停在“心下”即胃、中焦的部位，影响了胃的和降功能，在机体有太阳表证发热的情况下，胃失和降会呕得更厉害，但津液并没有被动员起来，所以呕不出来，只是干呕。这是有一个最重要的主证就是咳嗽，这是由于水气在上逆的气机带动下，冲犯到肺而出现的症状。

肺主肌表，现在肺受到外来寒气与内在水气的压迫，不能正常地宣畅气机，所以要通过咳来强力地打开宣发的功能。显然这时不需要用“镇咳”—镇压、抑制咳嗽的方法来“治疗”，因为此时咳嗽是正气发动的自救反应，正确的治疗是帮助肺解除内外的压力，并保护肺本有的功能。小青龙汤就是起到这样作用的一首方剂，它能帮助机体把引起咳嗽的原因解除。

在这种情况下，除了咳嗽、发热、干呕这几个最容易出现的症状外，还可能出现口渴，腹泻，咽部不适感、吞咽不利，小便不通畅或无力，小腹满闷不舒，或喘促憋闷等症状，这些都是外有寒内有饮的情况下气化不利而产生的，所以仍然用小青龙汤就能有效治疗。

知止

这时的口渴主要是一种口舌、咽喉部发干的感觉，病人虽然感到干渴，但并不想喝水，只是少喝一点润润嗓子而已。这是因为水饮内停，津液没能升发布散上来，所以人体会有干渴的感觉，中医学把这种情况叫做“津不上乘”。

腹泻，也是水饮内停所引起的，这种水液的停滞状态与葛根汤证那种水液被充足的阳气动员起来是明显不同的，葛根汤证的腹泻急迫有力，小青龙汤证的腹泻没有急迫之势，泻的次数和量也不会很多。

咽部不适感、吞咽不利的症状中医学称为“噎”，这是因为咽为胃的门户，胃气不能和降时就可能出现咽部的不适感，长期胃不好的人往往也会伴有所谓的“咽炎”，一感冒就“上嗓子”、总是扁桃体肿大、经常喜欢“清嗓子”的小孩，往往也都存在着脾胃的问题。

因为此时津液的升发不畅，所以同步的“通调水道，下输膀胱”的下降过程也受到影响，膀胱部位的气化出现失常，因而会出现小便不通畅或无力，小腹满闷不舒等症状。

如果这种“外寒内饮”的状态对肺的压力太大，导致肺的宣发和肃降都严重受阻时，就会出现喘促憋闷的症状。


这些可能发生的症状都是外有寒内有饮的情况下气化不利而产生的，所以仍然用小青龙汤就能有效治疗。如果原来不口渴的病人，在服用小青龙汤后出现了口渴，并不代表着病情加重或用错误。因为在水液刚刚恢复正常代谢机制时，原有的气化不利情况会被身体更明显地感知到，发现自己原来存在着津不上乘的问题，所以发出口渴的信号。这种渴的感觉不会很重或持续很长时间，继续服药或咳喘减轻后病人在渴的同时也会口中津液增多，很快就不渴了。这时医生不要错误地认为是自己治错了而改弦易辙，这不过是寒气刚被散退时的一过性反应而已。

知止

从上述可知，小青龙汤证的内在机制就是阳气不能有效地统帅津液正常循行气化，具体而言，就是津液代谢的过程中从“上输于脾”到“上归于肺”的升发环节不够通畅。小青龙汤的功效就是帮助机体推动和恢复这个气化的环节。


在有明显外因时，我们很容易观察到一个典型的“外寒内饮”因素，是它们导致了气机宣畅与津液上行的障碍。如果病人没有明显形体受寒，过食寒凉等诱发因素，也观察不到典型的风寒表实证和水饮内停证。机体是否也会出现气机宣畅外出与津液上行的障碍呢？这时要怎么办呢？还可不可以用小青龙汤呢？


答案是肯定的！因为影响人体气机的因素太多了，外寒内饮不过是引起这种气化障碍最常见、最典型的因素而已，其它的因素也有可能引起这种情况，而小青龙汤的作用就是的推动和恢复机体由内向外的气机升发过程，所以只要是这个过程有障碍，就可以用此方来治疗。


我在门诊上曾遇到这样一个病人，成年男性，主证是咳嗽，特点是连续四年了，每年到十月初就开始咳，干咳无痰，白天轻，晚上重，夜中口干。频治无效，而且一吃消炎药就加重，越吃越重，他总结出这个特点后就不敢自己吃消炎药了，到医院给用消炎药也是咳嗽加重。就诊时正是十月，咳嗽又起，无发热恶寒等表证。脉象细缓，寒饮之象也不察不到，唯舌苔白厚腻，湿象明显。

当时刚看完刘力红老师的《思考中医》，书中对燥与湿有着非常精辟的论述，并且提到用小青龙汤治“燥咳”的病例。我一看这个病人就是典型的“燥咳”，因为他一到秋季就发病，没有别的诱因，说明这个时间上的秋季本身就是个诱因。秋季气机敛降为主，则升发相对不足，气机升发不足，则肺气宣发不畅，所以会反应为咳嗽来努力宣畅肺气。他的内湿重，湿聚于内，同时必然也会布散不足。而津不上乘，又会中重湿邪内蕴的状态，这是一个互为因果的不良循环。小青龙汤从中土启动津气上行，正可治此病机。就给他开了小青龙汤，因为外寒与内饮都不具足，不用很强力地“祛邪”，所以用量较轻，都在十克以内。复诊时病人反映，服药当天夜里，咳嗽就明显减轻，为多年所未有。可见，气机通畅，病症自除，对于这个病人，小青龙汤就是在调气，在恢复本有的正常气化，并不是在祛邪。

知止

葛根汤证与小青龙汤证是太阳伤寒的两种常见类型，都有着明显的津液异常。一为下利，一为停滞中焦。

与此不同的，津液没有出现异常表现，只是被阳气率领到体表蕴酿为汗的，就是最单纯的太阳伤寒证—麻黄汤证。这时阳气与津液都在肌表蓄积起来，想要发汗而没能发出来。所以机表的气机是不通畅的，因而会感觉到周身疼痛、沉重、乏力。“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”说的就是这种情况。无汗，是因为寒气收引的力量很强，这时机表的高度郁闭与阻滞状态会阻碍肺的气机，影响肺的正常宣发与肃降功能，所以会出现喘。只要打开肌表的郁闭，喘自然就解决了。

知止

如果体表的气化持续不能恢复，越来越多的阳气和津液被调到肌表，就会在体表形成更严重的郁滞不通状态，或表现为阳气郁遏太过而出现烦躁，或表现为津液运行更加不畅而出现身体沉重。

38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”
与39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”
就分别讲述了这两种情况。

不过，这两条原文在字面上看好像有些矛盾，就是38条讲“太阳中风”，后面的脉证却是太阳伤寒的表现，而39条讲“伤寒”，脉象却是浮缓，全身的表现也不是典型的伤寒症状。对此，历代的学者有很多不同意见，有一类意见认为是后世在传抄中把文字抄错地方了，应该把这两条前面的名称对换过来才对。

我们看对换后的结果，38条看起来是顺理成章，但39条就变成了“太阳中风，脉浮缓……大青龙汤发之。”就等于说普通的太阳中风证要用峻猛的大青龙汤来“发之”，这显然是不对的，不符合《伤寒论》的一贯思路，所以原文肯定不会是这样的。那要怎样理解呢？


我们只看38条主治的脉证，它当然就是一个典型的伤寒。但整体来看这个条文，就会发现它并不是只在讲这样一种伤寒的治疗，同时还在讲这种治法的禁忌病证。并且主治证与禁忌证之间并非毫不相关，而是有联系的。

从原文的叙述方式来看，首先说明有这样一种病情，名为“太阳中风”，这时如果出现了“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”就用大青龙汤来主治。紧接着说“若脉微弱，汗出恶风者，不可服”。“若”表示一种假设，一种假设的提出一定要有相对一致的前提，这样才有可比性。如果是完全不可比的两种情况，就没有必要拿到一起来对比。这是的假设是还在前面这个共同的“太阳中风”病情下，如果出现的是“脉微弱，汗出恶风”，则不可以用大青龙汤。汗出恶风是太阳中风证的常规表现，脉微弱则提示这是一种比普通的太阳中风证正气更弱的状态。


这样综合起来看，38条似乎表达了这样一种含意：常规的太阳中风证，在发展过程中，可以演变成一派实象的大青龙汤证，也可以演变为脉微弱的虚证状态，而这两种情况的治疗是不可混淆的。不能因为最初都是太阳中风证而执着某种一定的治法，治疗的方法完全是因着正邪交争的态势而灵活实施的。

linb

知止老师好！您讲的都很好，只是俺们初学者还不太能领会，知止老师如果能把哪些书可以入门的，像大学老师一样划重点划章节一样划给我们看，我们看了入门书再看知止老师的文章会有更大收获的！
知止老师，学生冒昧啦！

靖枚

这样的小孩太见过了，就在自己家，已经稀里糊涂地给养大了。现在还留有后遗症，我天天煎中药忙改错呢。

女儿满月后好像就开始拉肚子，我家西医多，各类西药都用过，用最多的是思密达，未见效果，后来干脆就不管了，也不知什么时候好了。

女儿七八个月大时，发高烧，挂吊瓶几天，烧不退，然后开始拉肚子，大便水状。害怕了，去看一名医（西医）。天冷，把女儿包成粽子，结果回来一看，出汗了，名医给开的药没吃就好了。当时还说呢，名医就是名医，看一眼就好了，呵呵。

知止

原帖由 靖枚 于 2010-3-23 17:50 发表
女儿七八个月大时，发高烧，挂吊瓶几天，烧不退，然后开始拉肚子，大便水状。害怕了，去看一名医（西医）。天冷，把女儿包成粽子，结果回来一看，出汗了，名医给开的药没吃就好了。...

这就是典型的葛根汤证。谢谢你那宝贝女儿，给我们当教材了。

我们有个同事，小孩也这么大，拉了好久无效。结果给个小量的葛根汤泡水喝，一付就好了。不过还不如您的“棕子叶”天然。这个天然方法过去的老太太都会用。叫多喝热水盖被捂汗。但现代人太科学了，所以这个方法已经快失传了。

知止

原帖由 linb 于 2010-3-23 15:05 发表
知止老师好！您讲的都很好，只是俺们初学者还不太能领会，知止老师如果能把哪些书可以入门的，像大学老师一样划重点划章节一样划给我们看，我们看了入门书再看知止老师的文章会有更大收获的！
知止老师，学生冒 ...

谢谢您的鼓励啊！我写的这个没有重点，流水作业。如果您看着实在费劲，就不用看了。建议您看看本版块 中 悠然子 先生写的帖子，他写得很容易入门。不过中医没有深浅，说得全是一个道理。真入了门就已经爬在医圣们的肩膀上了。

您感觉入门了再去看 中医经典的原著，看不懂再来看 陈利、三七生 先生写的。

hepinglife

知止老师您好，首先给您敬个礼，您辛苦了！

    学生这两天在结合内经看您些的营卫篇章，突发一疑未解还盼老师开示：根据营卫运行的规律，怎样进一步去理解“夜半阴极盛，日中阳极盛”？
     也就是说日中之前，如何体现出人体阳气不断增长的态势，日中以后，如何体现出阳气收藏的态势？

     或许学生这种问法本身就有问题，学生想进一步理解：人体在有形无形的层面是如何运作以体现出：“阳生阴长，阳杀阴藏”的？

    虽然从宏观上，可以去观察体验，借助阴阳模型可以很好的表述理解。但既然谈到了营卫及其运行特点，那么可以不可以从这个角度试着去理解一下呢，这是学生的想法疑问，期盼老师引导。

知止

平旦人气生，日中而阳气隆，日西阳气虚，气门及闭...

你的问题也就是这个问题啊。不过是卫气在 倾移。

你的疑问可能是只关注了营卫的循行路线，而忽略了人体一身无处不是营卫之气。营卫到最后是弥散全身的。就是那个路线是个主干线，它的分支（孙络、重孙络、曾孙络..... ）遍满全身，中午时跑到外边的曾孙多，晚上时内部的多。但主干线一直保持有充足的后备。内处多少的分配都是通过主干线派送的。

知止

我们知道，太阳中风一种相对不足的“表虚证”，它会演变成脉微弱的虚证比较好理解，它怎么还会演变成那样一种壮实的病证呢？这种情况在当代的成年人身上似乎不太常见了，但小孩的身体纯净，患病后的反应大多还能按自然的机制发展，我们先来看一种比较常见的小孩感冒过程。


很多小孩子感冒后会经历这样的病情变化：感冒了先是发烧，温度不是很高，身上也有点汗，这种状态可能只持续一个小时或半天，也可能持续到半夜或二、三天，年龄稍大一点，有表达能力的小孩一般都会说有怕冷的感觉。这时就是一个很典型的“太阳中风”证。

但这种情况如果没有自然消退或得到正确治疗，小孩会在较短的时间内体温越来越高，身上反而没有汗了，高烧持续得时间稍长，小孩就会表现出哭闹、烦躁。这时原有的恶寒、身疼痛还没有解除，确实就变成了典型的大青龙汤证。
这种情况下一般家长都会很注意保护，并不是小孩又受到寒冷刺激所导致，只是病情自然发展中出现的。所以这并不是又来了一股更厉害的寒邪把肌表约束住了，只是在这个病人在“太阳中风”的状态下，因为先期的卫气外出调节无效，引发了更强烈的营卫之气向体表倾移，这种偏于亢奋的阳气外赴肌表后没能有效地率领津液顺畅地发出汗来，因而在肌表形成了阳气与津液更加严重的郁滞状态，所以才会发热更高，并且烦躁。此时的治疗即要顺着这个趋势继续帮助机体发汗，同时还要治理一下偏于亢奋失序的阳气，而这正是大青龙汤的功效。