自学中医理法方药

靖枚

先生的文章，确实属耐看型，越看越长知识，越看越觉得自己入错行了。
终于明白女儿小时候为什么一发烧就喊脖子疼了。

知止

这种正气相对充足时被寒邪郁闭的太阳病，叫做太阳伤寒。《伤寒论》说“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”就是对这种类型太阳病的一个概括。脉阴阳俱紧，是说从寸到尺全部脉象都是紧的，再结合提纲中的脉象来看，就知道，这种病人的脉象是浮而紧，如果已经发烧了，脉搏还会加速，就是数而浮紧的脉。紧，是寒邪收引的一个象，就是摸到的脉搏感觉抵抗力很强，不柔和，就象自行车带打足了气时按上去的感觉。这时还有一个重要的特征，就是不出汗。这种情况下机体的正气是在努力地向肌表分派，以打开寒邪的紧束，所以正确的治疗是帮助正气完成它的努力，过去在民间都知道这种情况要多喝热水、盖被捂汗，或喝葱、姜汤，喝热面条发汗，中医的治法就是发汗解表。只要出汗了，寒邪的收引就被解除，体表蕴积的正气得以宣畅，热自然就会下降。这些都是顺从机体本有的反应机制而因势利导，所以不会扰乱和伤害机体，因而是正确的治疗。

知止

还有一种类型的太阳病，原文为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”是感受到寒邪后，正气不能在肌表形成有效的防御和抵抗。这种效果欠佳的正邪交争状态，叫做“太阳中风”。这也是一种常见的感冒类型。病人有发烧，同时伴有出汗，虽然有汗，但烧不退，还怕冷，怕风，严重时别人从身边走过去都感觉到有风、冷得难受。病人的脉象不是紧的，而是仅仅是浮数，或有一种松懈无力的感觉。这种情况也是受凉后引起的，但因为这个寒凉刺激没有把机体引发出收引和挛缩状态，所以不再称其为寒邪。因为这种情况下机体出现的是一种疏散、开泄的状态，和自然界中的风有相类似的“象”，所以这时感受到的刺激因素就称之为“风邪”。

知止

只要感受到外邪的刺激，卫气就会第一时间倾移到受邪的部位来进行卫护和调节，卫气偏多地汇集之处，就会出现发热。太阳中风的发热也是这种情况。但此时出现了一个不够理想的情况，就是卫气到了肌表，接着就随汗出而散了，没能恢复肌表原有的气化状态，所以问题继续存在，卫气还要继续奔赴肌表，然后继续散掉，这种乏效的抵抗僵持日久，还很容易引发内在的气血不足。这是怎么回事呢？


有发热，说明卫气已经能到达肌表，气到则津到，所以会有汗。但现在的问题是总是出汗，汗出过多了，说明卫气虽然到达了肌表，但并没能有效地行使其卫外而为固的功能。从前面“营卫功能”一节的内容我们就可以知道，这种情况也属于《营卫生会》篇所说的：“外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之”的“漏泄”。正常情况下肌表受邪后卫气可以这样不按正常轨道循行而直奔现场，但必需要同时启动营气的随行作为支援，如此营卫相和，才能有效地克敌制胜，恢复秩序。前面已经讲过，营卫相随不仅是它们的循行方式，更是它们的正常关系。太阳中风时最主要的问题就是营气和卫气失去了应有的正常关系，所以是一种典型的“营卫不和”。因此肌表刚刚受到外邪的干扰，卫气就冒然出击、孤军作战，没能形成营卫随行的有效模式，所以腠理一开泄卫气就跑掉了，不能有效地行使其固护肌表、调节汗出的功能。究其原因，一方面是作为主导的卫气未能有效地调节营气，而更重要的方面则是，在整体水平上存在着营卫的不足和应对无力，所以才会遇到不是很强的寒凉刺激就出现如此失控的病理状态，因而太阳中风又叫做“太阳表虚证”。相应的，上述正邪力量都强的太阳寒伤则称为“太阳表实证”。

知止

这是两种最常见的太阳病类型，它们的鉴别要点是有汗与否。
太阳伤寒表实无汗，可以无热，也可以发热很高。
太阳中风表虚有汗，所以热度不会很高。
它们共同的特点就是病人主观上都感到怕冷。
要是一边出汗，一边热度还很高，又不觉得怕冷，这就不是太阳病，而是阳明病了。

还有一种引起太阳气化严重失常的情况：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”这是感受到引发热证的邪气而导致机体的津液迅速被耗伤，阳气亢奋于肌表而不能收敛，所以有发热，伴随着一个重要的特征就是口渴。这时主要的问题不是阳气的功能被扰，所以机体没有怕冷的感觉。内在的津液被消耗是此证的主要矛盾，所以虽然一开始发病可以表现为体表的发热，有外在的气化失常而称之为太阳病。但很快就会演变成以内在津液不足为主的病理状态，所以这种病情并不是一种真正的太阳病，从整体上看，它是以阳明的气化失常为主的。如果以普通的太阳病治法来治疗，会发生严重的后果，所以《伤寒论》把它列在前两种主要的太阳病分类后，以提出鉴别与警戒。

[ 本帖最后由 知止 于 2010-3-22 14:02 编辑 ]

知止

人体并不是一感受外邪马上就要生病的，就像有人受寒后打几个喷嚏就完事一样。

只有在正气不能完全防御成功，与邪气僵持不下时，才出现明显的气化失常，而表现为明确的病情。这样，人体在受邪后到形成明确的病情之间，我们可以称其为“前驱期”。在前驱期中，病邪还没有形成整体性的正邪交争，但毕竟也影响了正常的气化，这时只称为“受邪”了，但不叫做“病”。


从受邪到发病，代表了机体已经出现整体性的正气交争，所以必然会有相应的脉、证的变化。我们就是要通过观察相应的脉证之有无，来判断当前的正邪关系和机体所处的状态。在这个发展过程中，明显或典型的脉证出现了，在《伤寒论》中就叫做“传”。


所以太阳篇中说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”意思是感受到寒邪的初期阶段，只影响到太阳的气化。如果这时脉象和平常相比并没有出现变化，就是还没有“传”变为太阳病。如果出现了欲吐、烦躁、脉象变化，说明事体的气机已引起了变化，这时才形成了太阳病。如果初期没有明显的传变，到了第二、三天，仍然没有显明的脉证变化，也没有典型的阳明病或少阳病的脉证出现，还是最初受寒时稍有不适的感受，就说明病情一直没有传变。

言外之意，就是太阳受寒时，从前驱期一般可以发展成为太阳病。如果没有发展成为太阳病，随着时间的推移，也可以从前驱期直接传变为阳明病或少阳病。一般情况下，大致是受寒的第一日容易发生太阳病，第一日没有传变，正气通过充分的蕴酿，可能在第二天会发生反应亢奋的阳明病。如果维持了两天仍然没有出现明显的变化，说明正气的反应能力不是太强，很可能在第三天会出现邪气已经深入到半表半里层面而形成少阳病的正邪交争局面。


当然这只是说明了临床中的一般情况，并不是所有的人都按照一日太阳、二日阳明、三日少阳这个规定准时地发生那样的变化。有的人可能一直在前驱期维持数日而自愈，也有的人会维持多日后直正气不支而出现反应不及三阴病病情。

止水澄清

老师讲得太好了   我们一般的总是觉得是邪气出问题 其实都是正气自己出了问题 真如佛法所说的都是自己的 贪嗔痴 谢谢老师的无私耕耘

济蒙

自己为了降低困难把先生引用的文字跳过去，直接读翻译过来的。

济蒙

读到#82楼看到营卫失调，病态出汗。吃辛辣、吃饭出汗能用营卫解释一下吗？虚的人为什么容易出汗？谢谢！

知止

原帖由 济蒙 于 2010-3-20 16:15 发表
读到#82楼看到营卫失调，病态出汗。吃辛辣、吃饭出汗能用营卫解释一下吗？虚的人为什么容易出汗？谢谢！

都是因为 腠理开泄“卫气走之”。
跳过去的原文再给您搬回来一条

《营卫生会》：“人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。”

营卫相随不仅是它们的循行方式，更是它们的正常关系。

虚的人出汗，就是阳气的卫外功能、固守功能弱。也就是营卫和卫气的工作失职。可以用姜枣甘草泡水喝。也可以用桂枝汤或黄芪建中汤。小量当茶即可。这是针对您说的情况。容易出汗也分很多情况，不可一概而论。

知止

所有症状表现与病情发展过程的不同，都是由不同程度的正气水平在与病邪抗争时所呈现出来的。上述不同类型的太阳病表现，就是由于不同的阳气水平与状态决定的。在阳气呈不同状态的同时，还有一个问题就是津液状态的不同，如汗出的有无。此外，太阳病时还会呈现出其它形式的津液失常状态，这也是我们在临床中需要辨识的要点。


例如，机体在阳气充足，抗邪力量强盛的情况下，受寒后卫气会率领津液迅速向体表颁布，呈现出发热、恶寒、脉浮等表证，在没有成功地恢复肌表气机而汗出热退之前，不断地向体表输送营气与津液的支持，对在内的胃肠即是一种负担，也是一种压力。这时如果病人平素胃肠功能偏弱或胃肠也受到了刺激时，从内到外的所动员起来的津液就会在没有变成汗发出来前，因胃肠不堪重负从腹泻而出。


因为这时机体的阳气足，所以水液虽不能外出为汗，也不会凝滞于腠理某部而形成“水饮”，只会在被郁遏的阳气激迫下自寻出路。在阳气与水液郁遏到一定程度而下泻时，就像河堤决口时一样，这个失控的部位会变成整体态势的宣泄之处，所以腹泻的表现是来势急迫，水样的稀便喷射而出，并且是一日多次。“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”说的就是这种情况。这里的“下利”，就是腹泻的意思。此时机体的主要状态还是卫气倾移于肌表欲恢复体表的气化，所以仍有发热，为太阳病。但同时影响到了内在胃肠的气化而出现下利，所以阳明的气化也失常了，即为阳明病。所谓的“合病”，是指两种或两种以上类型的气化失常同时发生。这时虽然剧烈的腹泻是个明显的主证，但主要机制仍是太阳气化不利，只要恢复了太阳的气化，体内没有压力，腹泻自然就会停止。此所以时的治疗要点仍然是开太阳之表，而不是直接的止泻。


这种太阳与阳明合病的情况如果发生在平素只是胃气不和的人身上，还会不表现为腹泻，而表现为呕吐。有一些常期饮食不合理的小孩在感冒后就会出现很厉害的呕吐，也属于此类。“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”说的就是这种情况。这时的呕吐与前述腹泻的机制是相同的，都是由于不堪承受被动员起来的气血津液的压力而出现在相对薄弱环节的一种宣泄途径。治疗时仍需强力率领津液到肌表去开宣太阳的葛根汤，只是同时加上一个和胃气半夏。

知止

从上述太阳与阳明合病的机制，我们可以知道表里之间气化是完全相连通的，也就是《素问•阴阳应象大论》所说的“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”这种气化的一体相连是中医学最重要的关注要点，也是中医治法的重要干预途径。对此不能形成完整的认识，就无法建立真正的整体观念，治疗上也很容易走弯路。后世对这种典型的太阳与阳明合病的发热、下利病情，往往也要拉上脏腑、八纲等名目甚至再创造一些更复杂的理论来解释，就是因为已经不能直接从气化上认识和理解了。因为在成年人的发病过程中，往往有很多的发病诱因，如果不习惯于从一体的气化上来观察，这种合病的表现看起来好像内外病情各有原因一样。而在脏气轻灵的婴幼儿身上，“六经为川，肠胃为海”的内在关联体现得非常明显，尤其是2岁以内的小孩。


例如新生儿很容易在感受风寒后会出现口中吐泡泡和拉肚子的表现，这在医院经常被诊断为“吸入性肺炎”、“新生儿肺炎”或什么感染、胃肠炎之类的，然后开始堂而皇之的住院治疗。其实这种吐泡泡的症状相当于大人所吐的寒痰和湿痰，只是表现不同而已，因为新生儿身体里还没有那么多的脏东西来形成典型的痰。这些情况下只需要用温通开表的方法宣畅一下气机，就会帮助他好起来。在刚开始有症状时用拧干的热毛巾敷一下头顶、少喝点姜枣汤或稍稍用点辛温解表的中药，喝上几口就会有很好的效果。而在喝辛温解表的药后，可能并不是出汗而解，而是拉肚子，或在原有的基础上拉得更急或更多一点，但一般都不会拉得太多，只要拉出一点粘粘的东西症状就会明显减轻，然后很快好起来。


这是因为小孩的脏腑娇嫩，正气弱，但气机很通畅，寒气入侵时虽不能形成有效的太阳病抵抗模式，入内的寒气也不能形成很厉害的阴寒凝结，正气在无力从体表驱除时，就会启动“百川归海”的途径，把经络中的寒气从胃肠排出。最终仍然是恢复自体的通畅。这种情况下的腹泻是不可以制止的，身体会泻后自止，只需要保暖并注意喂养，不要再受阴寒之邪就可以了。


这时最怕的是乱用消炎药或直接点凉水而严重地妨碍机体的自我祛邪调理。但非常令人痛心的是这正是现实中最常见的“治疗”方法。被如此“治疗”的小儿往往就是从此开始了频繁的病情反复，每个月都要去一次医院的小孩并不少见。持续数月或多年不超过2个月甚至是1个月就要去打针输液一次的小孩，在我的门诊中是经常见到的。人体受到刺激后必然会引起保护性的反应，这在气机通畅的小孩尤其明显，这种反应是完全正常的，医生和家长只要保护小孩让这个反应过程顺利完成就是最好的保养与治疗。如果把机体的正常反应当作“疾病”来“治疗”，目标是“治”到机体不再出现这种“疾病”，那么，这种所谓的“治疗”到底意味着什么呢？

知止

稍大一点的小孩就很少有吐泡泡的症状了，但在同样的“治疗”经历后，往往容易出现“喘息性咳嗽”或“过敏性哮喘”，表现为比较顽固的咳嗽伴有哮喘。这情况似乎可以称之为疾病了，但毫无疑问，它们仍然是正邪交争的综合表现，不过这时的邪气，有很大一部份是以“治疗”的名誉产生的。而这些“疾病”其实就是“疾病医学”观念指导或影响下的药厂、医院和家庭共同为孩子们“制造”出来的。


这种病情在2岁以下的小孩，经过正确的散寒解表治法后，也经常会出现腹泻，基本上都会泻出一些粘东西，多是白色或黄褐色，拉出这些东西后咳嗽、喘促就会明显减轻，一般情况下拉一次就明显好转，以后不再腹泻。也有病情反复、用了很多药或点滴太久小孩，会一天拉很多次甚至连续拉很多天才能明显的好起来。这种情况下只要在饮食和用药上保护好胃气，小孩的饮食和精神都好转，无论拉得多厉害都不能用固涩法强行止泻。请注意这个前提：小孩的饮食和精神都在好转。就是这时无论拉得多厉害，小孩的整体状态都是很好的，这种腹泻就是个典型的祛邪反应。


这时如果止人为地住了泻，往往咳喘还会不同程度地反复出来。有的小孩一天泻十多次，拉得肛门都红热疼痛，全身的状态也都是逐渐好转的。这时酌情用四逆散、黄芩汤或健脾的方药加点乌梅就可以有效缓解腹泻，切忌用固涩法强行止泻，因为那样会遏制机体排除病邪的机制。这种情况下如果按照所谓的胃肠炎去点滴治疗，仍然是雪上加霜的行为。这并不是说此时病儿没有胃肠的炎症，我们需要明确的是炎症也是人体自己保护的一个反应，也需要因势利导地去帮助它完成其保护任务，炎症并不是机体的敌人，不可以一味地打击和压制。


再大一点的小孩，在正常的中医治疗后，就容易出现咳得厉害一阵甚至咳嗽加重二、三天，然后才开始明显好转。咳得厉害时，会发生呕吐，一般也会吐出一些粘东西，只要有吐出粘物，病情就会明显好转。这种吐泻粘物的反应其实就是感受的寒气被误治引入更深、凝滞更甚后，从经络转输到胃肠而排出的一种反应。在我个人的临床观察中，3周岁以上的小孩就很少有这样通过胃肠的祛邪反应了。年龄更大一些的小孩，有类似病情在中药治疗后，往往是在出现发热、喷嚏、流涕、咳痰，然后汗出热退等典型的太阳病反应后身体才能恢复到较好的状态。虽然不会再吐或泻出那处粘物，但经常也是在吃药后有呕吐胃容物或大便的次数、便量增多的反应后，病情就有好转，不过这时一般在治疗中也要在辛温宣散的基础上加入一些健脾胃的药。这也可以说明内外气化的相连，在成年人也有这种情况发生。

知止

上述以下利为主的葛根汤证的是太阳病时阳气与津液都很充足时出现的一种反应状态，与此相比，在阳气相对弱一点的情况下，太阳受寒时又会出现另一种反应状态。就是阳气在向体表倾移时，不能像葛根汤证那样把津液都动员起来，因为偏虚的阳气不足以运化内在水液，因而有一部份水液饮入于胃后未能进入正常的气化途径。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”和“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”说的就是这种情况。

虚怀若谷

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