我收集的几份咨询单样本

晴暖香

一、三品堂养生咨询单----知白学术版主（三七网）


咨询单（请以所问症状或病名作为标题）

性别：
年龄：
体重：
身高：

发病经过：

做何治疗：

饮食喜好：
起居时间：
工作强度：
家庭关系：
性格自述：

最不适的部位：

心脏情况：
呼吸情况：
肩背情况：
腰部情况：
两胁情况：
腹部情况：
四肢情况：
二便情况：
房事情况：
月经情况：
手足情况：
出汗情况：
五官情况：
眼：
耳：
鼻：
口：
舌苔：

怕冷否：
怕热否：
畏光否：
喜静否：
喜动否：


＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
两点要求：
1、反馈情况尽量简单扼要，少叙闲言，内容限200字以内，以提高咨询效率，字数超过恕不回复。
2、得到回复的朋友结案前请不要回帖言谢，因为这样除了耽误时间之外没有任何好处。如果真心感谢，在心里说一声即可。


咨询须知
1，按要求填单者回复。不填单者恕不回复。
2，咨询小儿病者，对论坛精神一无所知者，仅求方者恕无法回复。
3，家庭意见不统一者，建议不要勉强。出现矛盾者，不复。
4，好转后，饮食起居再度破坏者不复。
5，服药换方三次，不好转者，请想其他的办法。
6，本人建议仅供参考。

晴暖香

二、庄严先生问诊单（三七网常用问诊单）

先生强调的几点要求：

1、填写时只需标明序号，标点用全角，其余内容不必附上。但不要简单写“无”，而是要写“无汗”等。
2、反馈时请将您我所有的短消息汇总在一起，并标上时间，整成一份病历附上，每次如是。最新反馈附在最上面，再接整理的病历（按时间先后和您问我答排列）。复诊反馈时填复诊问诊单，尽量简明扼要，重点突出。
3、节食避风怡情休息、不喝牛奶、暂不吃或少吃水果是治疗期间的基本要求，否则药效必打折扣或多有反复。
4、许多疑问在《孩子感冒发烧怎么办》和《一问一答》或网站帖子都可找到答案，无答案者先生会作答，否则因时间精力有限，无法一一人人作答。抱歉。

初次问诊单：
1、基本情况（性别、年龄、体重、身高等，父母的身体状况、出生时年龄和是否为第一胎，孕期的患病和用药史。）
2、性情（平时易汗多汗吗？性情如何？爱生气和发脾气吗？表现如何？多动吗？玩起来不知疲倦吗？胆子如何？）
3、精神状态和眼神：
4、唇色、脸色红或烫，如红要描述部位（脸颊或两颧或整个脸）：
5、饮水，是家长要求其饮水还是孩子主动讨水，是否有渴求的表现，量多或少，喜温或凉，口苦口臭吗：
6、无汗或有汗，汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，如有发烧汗出后烧是否会退：
7、二便（大便次数、时间、色、量、质，是否顺畅、是否粘厕所等）：
8、睡是否安稳（是否有踢被、磨牙、从床头翻至床尾、打呼噜、说梦话、趴着睡、流口水、眼不得全闭、怕热不爱盖被、睡时喜掀衣露肚、怕黑等）：
9、手足温凉热：
10、食欲食量及喜何味（甜咸酸辣淡等，是否易饥，饥时不及时进食觉疲软，纳时狼吞虎咽，进食速度快，喜油腻肉食等）：
11、体温（测腋温，不要测肛温口温，无发烧也可测一下。如是婴幼儿无法明确问诊获知信息，发烧可由家长用自已的手触摸孩子的额、脸颊、颈、背、腹、手、足，并用灼热、热、温、凉、冰等描述。）：
12、当地天气气温，如有空调或暖气要说明室温和是否可调节：
13、其他异常，如是否怕冷怕风，是否浑身酸痛头痛，痘疹或肩颈部不适等：
14、如何喘或咳（如果有的话，要说明咳的时间，伴见症，是否有伴脸红泪汗气上冲，是阵咳偶咳还是一声一声地咳？痰？色量质？是因咳才有痰还是因痰才咳？）：
15、自觉的最主要不适和目前最主要需要解决的问题：
16、何地？
17、既往病史（简单填写）：
18、孩子父母双方对网诊（毕竟有一定局限性）和排病反应的认识和态度（要事先说明一点的是孩子尚小得正治后大多会出现发高烧，且持续时间较长和此起彼伏较剧烈和时间长的咳嗽咳痰，这是体质得以逆转的好机会，但需要父母双方有正确的理念，准确及时地反馈信息，而且双方能站在同一战线上，否则多半途而废者。）
19、家庭关系（父母关系是否和谐，在孩子是否有争吵等，父母与孩子的互动时间多少和关系如何等）：
20、对中医的认识程度（是否看过《孩子感冒发烧怎么办》、《一问一答》或其他文章？来论坛时间多长？）：

复诊时问诊单：

所服药方和次数、量：
1、性情的变化、精神状态和眼神：
2、唇色、脸色红或烫，如红要描述部位（脸颊或两颧或整个脸）：
3、饮水，是家长要求其饮水还是孩子主动讨水，是否有渴求的表现，量多或少，喜温或凉，口苦口臭吗：
4、汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，汗出后热是否会退：
5、二便（大便次数、时间、色、量、质，是否顺畅、是否粘厕所等）：
6、睡是否安稳：
7、手足温凉热：
8、食（甜咸酸辣淡等，是否易饥，饥时不及时进食觉疲软，纳时狼吞虎咽，进食速度快，喜油腻肉食等）：
9、腋温：
10、当地天气气温：
11、其他异常，如是否怕冷怕风，是否浑身酸痛头痛，痘疹或肩颈部不适等：
12、如何喘或咳（如果有，要说明咳的时间，伴见症，是否有伴脸红泪汗气上冲，是阵咳偶咳还是一声一声地咳？痰？色量质？是因咳才有痰还是因痰才咳？）：
13、自觉的最主要不适：
14、如服药要描述对药味的接受程度
15、药效如何：

补充阅读细节——

卯田妈妈原创《我们应该这样保护我们的庄先生》http://www.37ct.com/viewthread.php?tid=29666&extra=&page=1

庄严先生原创《改变从填写问诊单开始》http://www.37ct.com/viewthread.php?tid=29624&extra=page%3D1

          《相互理解吧》http://www.37ct.com/viewthread.php?tid=21042&highlight=%E7%90%86%E8%A7%A3%E5%90%A7

晴暖香

三、大医养生网孙海亮老师问诊单 -（成人）

成人问诊单
1、请详细填写下列条目
性别： 男   女
年龄：
籍贯： ;
婚否： ;
身高： ;
体重： ;
腰围：
肤色： （请描述皮肤是什么颜色）
目前气候
所在地方;
主要症状： ;
;
发病经过： ;
;
西医病名： ;
是否长期用过激素： ;
是否大量用过消炎药： ;
是否做过内脏手术： ;
;
2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ;
脉（左）：   ;
脉（右）： ;
面： 红   黄   白   黑   青;
   ;
眼：  白睛色青  视力减退  色黄   有血丝   有瘀斑 有隆起  有黑点 眼下色青眼皮肿 ;
   ;
舌： 肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻 黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张 ;
   ;
耳： 鸣   聋   痒   痛   流水   左   右 ;
  ;
目： 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右 ;
  ;
口： 苦   干   酸   淡无味 异味   溃疡   流涎;
   ;
鼻： 不通   流涕   喷嚏凉   热   左孔   右孔 ;
  ;
咽： 干   痛   痒   吞咽困难 ;
;
胸： 满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉

乳： 胀   痛   增生   肿块   左   右

胁： 胀   痛   热   凉   左   右
腹： 胀   满   痛   肿   硬

外阴： 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩
心和心跳次数 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快
心下： 满   闷   堵   胀   烧

胃： 胀   痛   满   酸   凉   热

头： 痛   晕   麻   木   昏   沉重

项： 僵   痛   酸重   不能转动

肩： 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右

臂： 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热

手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩

背： 痛   酸   重   胀   凉   热   

腰： 酸   重   痛   胀   凉   热  

腿：内侧   外侧 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵 软   凉   热   左   右

膝： 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力
足： 痛   胀   麻   木   软   凉   热
足跟： 痛   凉   热   麻   胀  

足趾： 麻   痛   胀   凉   热   
3、请选择与下列项目对应的身体状况（以下各项目为必选，每一项目都必须详细选择）
饮： 多   少   喜凉   喜热   喜温   喜酸   喜辣   喜苦 喜咸   喜甜
食： 多   少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻   厌油腻

睡眠： 多   少   失眠   多睡   多梦   易醒

大便： 干   湿   粘   便秘   失禁   色黑   色黄   色白 溏泻   一日一次   一日数次   数日一次

小便： 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多 次数少

房事： 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫 曾堕胎
女士必填： 女性患者请详细选择月经、白带状况（必选）   
月经： 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡

浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻   

白带： 有   无   多   少   白   黄   腥   臭
  
4、请回答身体经常有如下哪些症状
乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧   厌卧   半身不遂   时冷时热   长期低烧
;
淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿

不孕   发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆
;
恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬

;
5、七情何者为重

喜悦   愤怒   忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸

晴暖香

大医网儿科调理问诊单
家庭关系：
对中医的认识程度：
1、请详细填写下列条目

性别：

年龄：

身高：

体重：

肤色：

目前气候：

所在地方：

目前主要症状：


发病经过：


是否长期用过激素、消炎药：

是否做过内脏手术：



2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ­


1、面色、唇色、红或烫，如红要描述部位（脸颊或两颧或整个脸）：

2、性情（平时易汗多汗吗？性情如何？爱生气和发脾气吗？表现如何？多动吗？玩起来不知疲倦吗？胆子如何？）

3、精神状态和眼神：

4、舌苔：

5、饮水，是否主动讨水和渴求的表现，量多或少，喜温或凉，口苦口臭吗：

6、无汗或有汗，汗出部位，热或冷汗，多或少，时间，汗出后热是否会退：

7、二便：

8、睡是否安稳（是否有踢被、磨牙、从床头翻至床尾、打呼噜、说梦话、趴着睡、流口水、眼不得全闭、怕热不爱盖被、睡时喜掀衣露肚、怕黑等）：

9、手足温凉热：

10、食欲食量及喜何味（甜咸酸辣淡等，是否易饥，饥时不及时进食觉疲软，纳时狼吞虎咽，进食速度快，喜油腻肉食等）：

11、体温（腋温，无发烧也可测一下。如是婴幼儿无法明确问诊获知信息，发烧可由家长用自已的手触摸孩子的额、脸颊、颈、背、腹、手、足，并用灼热、热、温、凉、冰等描述。）：

12、当地天气气温：

13、其他异常，如是否怕冷怕风，是否浑身酸痛头痛，痘疹或肩颈部不适等：

14、如何喘或咳（如果有的话，要说明咳的时间，伴见症，是否有伴脸红泪汗气上冲，是阵咳偶咳还是一声一声地咳？痰？色量质？是因咳才有痰还是因痰才咳？）：

15、自觉的最主要不适和目前最主要需要解决的问题：

16、附舌苔图



三点要求：
1、填写时只需简单地标明序号，其余内容不必附上。
2、反馈时参考第一次的问诊单进行回复，有的不必重复，尽量简单扼要，重点突出。
3、得到回复的朋友结案前请不要为言谢或收到了而回帖，因为这样除了耽误时间之外没有任何好处。如果真心感谢，在心里说一声即可。
4、如果痊愈或者基本痊愈，请一定告知医者，方可结案。

晴暖香

四、一元养生堂悠然生老师问诊单

问诊前要求：

不要急于问诊求方，最好不急着发帖，把置顶的帖子大致浏览一遍，很多的问题在里面就有答案了。
优先看以下文章：饮食篇、睡眠篇、养病服药须知
这里是你的家（让你做自己身体的主人），要你自助（该看的文章还得自己看去）；没有谁有义务为你服务（自己都不愿服务[关心]自己，又凭什么要求别人为你服务[关心你]呢）
敬告:观念比治疗重要!养生比药物有效!   

不要急于求医,先了解正确的观念!     
不要把什么都扔给医生,你的身体才是最好的医生!   

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问诊请回答：
（不要用“正常”“一般”“还好”回答
按备选答案
二选一）

1  现在精神状态（好/不好）【复诊时回复：精神状态（渐好/渐差）】 ：

2  现在最难受的症状（1~3个就可以，不要多；如果感冒了，要回答有汗无汗）：      
3  多久了:          
4  是否服了什么药，（中药）味道苦还是甜   ——      
5     饮食（有无食欲）——

睡眠（平时是否困，晚上是否难入睡，几点睡）——

排便（软还是硬，多久一次）——
     手足（冬天时，冷还是热，现在，冷还是热） ——
6  当地气温（室内多少度、室外多少度）——

复诊时：  3、4项问题就不必回答了，主述症状改为：说明前面问诊所提到的症状，现在怎么样了

初诊补充：
性别：
生辰：(久病重病患者请提供生辰八字；普通患者提供年月即可 )

居住地：
婚否：
职业：
身高：
体重：
西医病名：
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过手术（什么部位，什么时侯做的）:
         
建议：问诊前尽量上传患部、脸部【不露眼睛亦可】相片
将来就可以通过相片直观的看到变化
这个比文字更有说服力
更多人将因你的案例而受到鼓舞
——————————————————————————————

近视眼患者补充：

范文模式：

西医病名：近视,左500  带散光,    右500
     现在佩戴纠正度数：左450度   右 450度
——什么时候变清晰了
及时反馈
并再调低度数
近视眼调养法：一
前提：改变错误的生活方式，减少能量消耗；

二
内在：服用药物，补充能量。【王道、霸道、小柴胡加姜附汤、问诊单形式问诊或者自我辨证用方】

三
外在：如果眼镜的度数是500度，就改为450度或者400度，让大脑感觉到“不正常”，因而进行调节，以适应所调度数，适应了，视力就上来了。清晰了，就再下调50~100度，直到最终完全去掉眼镜！

几句题外话：

提示：至简方仅仅适用于平时调养，服药后出现紧急难受症状，应该立即打电话给我咨询。

问诊须知：必须停止一切西药（包括降压药、降糖药、西医所谓“不能停”服的药）及其他中药，做不就不要来问诊了

不要拿西医病名来问知道不知道——中医诊断不需要，那是为西医诊断服务的,但是可以写上，便于别人搜索，对比中西医的治疗

相信哪个医生，就从一而终，用医不疑，疑医不用

要了解关于自己的疾病症状为何会发生，建议先看名字标注红色的同类医案，和置顶的辨证总汇。随着问诊数量的增加，我不可能每个病案都详细解释。见谅！

提醒：光看病没用的！观念不改正，虽效无益。不断推荐别人来问诊，我救了他一次又如何？不可能次次救他！能够来看文章学习的，才引荐过来吧！我的精力是要用在教育这些广大需要学习的自救的民众的！千万不要把我当成救火队！拜托拜托！

治病过程，所有老病旧病都会一起排除，所以病程会比较长，就是说，不舒服的症状不会两三天就解决，原来的症状解决了，还会有新的症状出现——不能理解为病老是治不好。
不能一概以药后是否“舒服”或者痛苦症状是否改善为衡量标准，春季阳气生发，正是体内排毒驱邪的频繁期。服药过程中，不舒服症状是为正气驱逐邪气，一时缓解是为一股邪气被排除了，但很快又会有新的战争开始，新的不舒服症状出现——所以应该对此理解为身体在不断的康复中，而不是病情不断反复。
只追求身体无痛楚，病是治不好的。患者最易在这个时候信心动摇，而放弃了取得彻底胜利的机会。所以我常说，观念比治疗重要！

网诊时间：一般在早上，下午偶尔，晚上属于个人时间，不会答复

但因为本人有诊务在身，不一定准时、随时能够答复。提醒：大家最好不要问“在吗”这类留言。可以先发表问题，我上网自会回复。电脑辐射对身体是很大的伤害，所以我尽量简洁回答，缩短面对电脑的时间，大家要帮帮我！——废话少说，一次把话说完，千万不要一句分成一段段来说！拜托拜托！

观念比治疗重要，不改变观念。治疗没有用。之所以限制时间发帖，就是要你们先看文章，改变观念先，你认可了，再接受治疗，就事半功倍。
因为，养生比药物有效，养生就是正确的生活习惯！
正确的习惯认知，来自于观念！

脉诊舌诊不是很必要，脉证可相推，问而可知之，本人临床但打脉不问诊（有也只是说给患者听），于脉证关联有足够经验，不必担忧

如果主述症状消除了，康复了，请回帖给一个确切的答复。让后来人，看贴学习的人有信心，再有新的问题要问诊，在原帖后面跟帖问诊就是。以见证同一个人长期健康状况的变化。

闲人少事网友说：希望老师们继续讨论,也让我多了解儿子的身体该怎么调理.
答：人言亦言，彷徨辗转，皆言之有理，不知取舍，终将误事
建议：患者做患者该做的事，不要考虑医生才考虑的问题

附：网友语录
松允10:52:42
西医治疗之所以见效“快”。其法有三：一则是和事佬，劝慰正邪双方罢战。二是霸王龙，强力压制人体免疫系统和外邪。三是汉奸型，帮助病邪打击正气，打败免疫系统，正邪不再相争。于是病就算好了。

松允10:53:13
最常见的抗生素基本属于霸王龙型，好比在正邪交战双方大战于长城脚下之时，下一场冰雹，这仗没法打了，双方罢战。于是乎病就“好”了。但是，待正气恢复了，要驱病气，病会又“发作”了。

松允 10:53:27
免疫抑制剂这类药，属于汉奸型，第三种。榨取病人压箱底的元气，打击正气。把免疫力压制住，病于是也好了。长期使用免疫抑制剂和激素者必然早夭。

松允10:53:40
说明书吹嘘所谓副作用较少的，也就是医生常说的比较好的药，大多属于第一种和事佬。反正不干架了，正邪不争了，病就“好”了。所有西医闭门留寇的手段，不外于是。

松云 10:55:51
中医调理的难度在于，在调理的过程中，由于元气增强，扶正祛邪，导致会出现很多以前出现过的症状，正邪相争是驱邪的过程中不可避免的。
大多数人可能会认为是旧疾复发，而停止中药调理。或者去医院寻求治疗，而那则是闭门留寇最好的机会。
只有坚持下去，病邪驱逐完毕，人体才回归健康本源，也不再容易生病。---只是这个过程对一些人或许过于艰辛。

晴暖香

不同的老师，会有不同的思路，从咨询单问诊单的内容设计，就能看得出老师们的风格。所以，选择一个自己认可的，多加亲近交流，更加深入深刻的了解老师的思路方向用意，对于自己以及家人来说，都是事半功倍。

麻花辫

非常感谢

陈王禹心

非常感谢！！

爱己如是

谢谢 收好了

竹影

真用心，谢谢

taracat

真是有心人
谢谢了！

chhhwg

香香最是热心快肠了！

晴暖香

联系卡（保密）

姓名/性别：

年龄：

职业：

身高/体重：

住址/联系方式：

既往病情及用药：

望诊：

闻诊：

问诊：

睡眠：睡眠如何？□一觉到天亮 □每天定时会醒（如果会醒，是*点会醒） □多梦

其他：


胃口：□感觉饿，有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？□不饿，完全没有胃口。

其他：


大便：□便秘□每天有大便 □下利

大便颜色是什么，很臭还是无味？



小便：□频尿□还是小不出来□没有尿意□小便热

平均一天几次，小便是什么颜色、感觉？

口渴：□渴，最想喝什么温度的水？□不渴，时常会忘记喝水□再怎么喝也不能止渴

其他：

寒热：平时觉得：□身体很热□身体很冷□手脚冰冷

其他：


问汗：□容易出汗□半夜盗汗□时常流汗不止□身体不出汗

其他：

体力如何：□精神好□一直疲惫□精神能够集中

早上起床时：□精神奕奕□无法起床

其他：

女子月经/带/产：□有无月经口延后/提前□痛□生过小孩

详细说明月经情形，带的情况：

sunyande86

复制了，谢谢晴暖香！真想什么时候也能像你们一样与大家分享。

灵秀

辛苦香