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朱进忠:病重者应施以微药

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发表于 2014-1-11 13:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸证均减。患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3九,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云:你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。诸家释文多云:微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为炊逆。追虚逐实,是说火为邪,一面追正气之虚,而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种迫虚逐实的结果,则导致血液散乱于脉中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之“火邪虽微,内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半,不以为然。

      1965年冬,尝治一患者,女,41岁。风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,心力衰竭2年多,遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少,胸腹积水,咳喘短气,不得平卧,心烦,心悸,身热口渴,舌质红绛,苔净,脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云:此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方:生地15克,麦冬15克,五味子12克,白芍12克,人参15克,阿胶10克,天花粉15克,石斛15克,元参15克。药进1剂,诸证加剧。不得已,改邀李翰卿先生治之,云:治宜真武汤加减。处方:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克,服药2剂后,诸证大减,尿多肿减,呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小,药味又少。乃怒斥我云:如此危重之疾,竟予些许小药,岂能治病!不得已,乃以原方10倍量为方予之,服药2剂,诸证加剧,家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治,云:原方原量可也,不必改动。余遵嘱,再处:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克。药后诸证果减,患者家属云:余只知重剂能挽危重证,实误也。

      尝治患者,苏××,女,53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来,诸证加剧,尤其是近七八个月以来,几乎昼夜时时俱喘,不得平卧,且饮食全废。医以中、西药物近万元,均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息,整日端坐不得平卧外,并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰,舌淡苔白,脉细而促。综合脉证,诊为心肾阴阳俱虚,阳虚为主,兼水饮不化。治以真武汤加减。处方:附子1克,茯苓1克,白术1克,白芍1.5克,人参1克,杏仁1克。服药2剂后,喘咳短气大减,并稍能平卧,微进饮食:某医睹见药味、药量既少又小,颇有微辞。云:前医所用诸方药物少者十五、六味,多者竟达30余味,所用药量轻者10克,重者竟达40克,然服后均无效果。此方药物仅仅6味,药量重者才1.5克,如此重疾,用此小药,岂能济事!乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后,诸证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后,云:此病阴阳俱衰,阳虚为主,治疗之时只可微培阳气以助少火之生长,若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣,故仍宜原方小量服之。服药1剂,果然诸证大减。1个月后,诸证消失而出院。

      耿××,女,50岁。流行性乙型脑炎,高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏,二便失禁,舌苔薄白,舌质淡黯,肢厥脉微。综合脉证,诊为亡阳证:急处四逆汤为;方:附子4克,干姜4克,炙甘草4克。服药1剂后,神清肢温,体温由38.9℃降到37.5℃。某医目睹此状,云:此病如此之严重,反用微剂微量治之,岂能挽生命于顷刻之间,为了对病人负责任,必须用大方大剂治之。且人参大补元气,亦当加之。乃处:附子40克,干姜40克,人参40克,炙甘草10克。药进1剂后,是夜又见神昏肢厥,身热,体温39.8℃。急邀余再次往诊。余云:此病正虚邪实,只可以微药以助少火,不可以大剂以实壮火,否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳,后宜四逆微量以助少火。果愈。
 楼主| 发表于 2014-1-11 15:36 | 显示全部楼层
这里所说的重病者,应该指的是正气极虚的即将火灭者,所以需要微量的易燃物先把火点燃,然后再慢慢把火烧起来。

如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助,即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法,微药在这种情况下相当于杯水车薪,是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。
发表于 2014-1-11 18:25 | 显示全部楼层
回复 2# 三七生


    正气极虚(脉微)时用小火(微量),阴盛,阳实(被暂时压制)时需要大剂量,明白点了。
如果能有些通脉四逆汤症附子大者的案例对照看就更好了,我自己先找找,发到这里跟帖,您看看我找的对不对?
谢谢先生把文章发在这里指点我。深深鞠躬,感谢万分。
发表于 2014-1-11 18:52 | 显示全部楼层
肖琢如医案:刘某,年六十,先患痰饮,屡药屡更,已逾一月。一日忽手足麻痹,喘急痰涌,口不能言,身微热,汗如泉溢。星夜延诊,脉之沉微,舌苔白而湿滑,即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克,奈入口不能下咽,乃设法扶令半坐,分三次灌下,并以吴茱萸研末,醋调炒热,敷两足心,拖住元气,逾一时,始稍苏醒,再灌9克,痰不涌,喘汗顿渐;次晨以通脉四逆汤重加茯苓,阅三日疾大瘳,继进六君子加姜附,调理十余剂,平复如初。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

       炙甘草6克、生附子6克(先煎两小时)、干姜l2克、白茯苓24克。

       寥笙注:本案属阴盛格阳,真寒假热证。患者为阴盛于内,格阳于外,故症见身热,喘息,痰涌,汗出如泉溢,生气既离,亡在顷刻,有气窒亡阳之险。先用黑锡丹以固镇欲脱之阳,此急救法也。外用吴茱萸敷足心,以引阳下行,是急则治标之法,医者不可不知。方用通脉四逆重加茯苓,以姜、附回阳,倍干姜仍不减甘草者,恐散涣之阳,不能当姜附之猛,还借甘草柔缓之性以收全功,重加茯苓者,以茯苓甘淡,理先天无形之气,安虚阳之内扰也。继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈,用药可谓周到。

就是同样是脉微如何辨别是阴盛格阳——通脉四逆汤,大计量回阳,如辨别是阴阳俱虚呢--小剂量点火呢?
 楼主| 发表于 2014-1-11 20:53 | 显示全部楼层
很好的医案,不过看后面注中“倍干姜仍不减甘草”,干姜应该是12克,不是1.2克,已为改正。

关于脉象是否沉微很难说,按方证对应来说,应有紧涩之象方是。我个人之见以为,脉微细即不可用大量,与古来医家判断未必相符,一家之言而已,不敢言是。
发表于 2014-1-11 21:08 | 显示全部楼层
谢谢您指点,很荣幸,老师接连教导,真幸运。继续认真学习。
发表于 2014-1-11 21:10 | 显示全部楼层
谢谢先生,很荣幸得到您的教导,指点。继续认真学习。
发表于 2014-1-13 19:59 | 显示全部楼层
好像脉象小则用药轻,脉象大则用药重。当代人脉象大都弱、微、细,即正气不足为主,用量宜轻。用量大了承不住。
 楼主| 发表于 2014-1-14 12:15 | 显示全部楼层
好像脉象小则用药轻,脉象大则用药重。当代人脉象大都弱、微、细,即正气不足为主,用量宜轻。用量大了承不 ...
李逸民 发表于 2014-1-13 19:59



    甚是。用量是以容量为前提的,服药如饮酒,过量则有损无益。
发表于 2014-8-14 00:43 | 显示全部楼层
伤寒论设方立法无一案例,只需把何种病重者需微药,何种病重者需猛剂的理论说清楚便可。世人多道中医为经验哲学,难怪!!
发表于 2014-8-14 08:37 | 显示全部楼层
三七先生经常引经据典教导:“脉阴阳俱小者,不可饮以至剂,当以甘药调之”。谨记心中,时常揣摩,用于临床,多取良效。感恩先生教诲。
发表于 2014-8-14 09:54 | 显示全部楼层
三例:脉细疾促而无力、脉细而促、神昏脉微,皆精气虚象,用药当符合少火生气而见功!
发表于 2014-8-19 23:25 | 显示全部楼层
这里所说的重病者,应该指的是正气极虚的即将火灭者,所以需要微量的易燃物先把火点燃,然后再慢慢把火烧起来。

如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助,即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法,微药在这种情况下相当于杯水车薪,是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。
  先生曾教导,补则须阴阳兼顾。可否理解为阳生阴长,阳杀阴藏之意?一阴一阳谓之道
发表于 2014-8-20 13:08 | 显示全部楼层
回复 10# 飞花落剑

世人又有几个人读过且读得懂黄帝内经、伤寒论等经典?
发表于 2016-2-2 15:25 | 显示全部楼层
当今用大剂量的医师多,擅长小剂量的医师少。

民国有南粤两奇医,一是陈伯坛”陈大剂“(1863-1938),,一是孔沛然“孔小剂”(1854-1945)。
http://www.37ct.com/viewthread.php?tid=56432&highlight=

建国后山西也有两奇医,李翰卿先生(1892~1972)和李可先生(1930年~2013)。
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