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燥证及西北燥证病因病机研究概述
燥为六淫之一，五行属金，在季为秋，五脏关肺。以其自然性质而言，金本燥，为涸。性质类别属于秋阴，却异于寒湿，反同于风热火。自《内经》将燥邪为病的特点概括为“燥胜则干”，提出“燥者濡之”的治疗原则后，后世医家对燥证理论多有阐发，逐步发展完善了燥证理论。燥证是一类以津液减少，甚则枯涸为主要病理机制，以各种干燥性症状为主要表现的一组中医证候。由于燥证在临床上极为常见，尤其我国西北地区更为突出，故对燥证进行系统研究具有非常现实的意义。周铭心［1~4］在多年研究燥证的基础上，对燥邪及燥证的认识较前人有所深入，从论燥证转入到论西北燥证，再次强调将燥邪作为独立病因，与风、热、火、湿、寒并列论述，是《内经》的基本宗旨。在确立西北燥证理论体系后，认为燥邪的阴阳属性为阴，本阴而标阳，以阳明燥金为名，与风相对而立，于寒热之性而属凉。其气化属性凡八：一为干燥，二为清冷，三为收敛，四为滞涩，五为外坚，六为急切，七为肃杀，八为皴揭。对燥证的研究从广泛论燥到转入专门研究地域性病证，早期不仅阐述了西北多燥说理论，而且提出西北燥证的特例沙漠燥证这一概念，并进行了初步的流行病学分析，进一步又在国家自然科学基金的资助下进行了大规模的流行病学调查［5］，使西北燥证首次从理论探讨变成了有实际调查资料支持的科学事实，完成了从理论到实践的飞跃。本文仅从燥证的病因属性、内外分类、发生时序、发生方域及西北燥证的特殊性方面对燥证及西北燥证相关理论作如下综述。
1燥证病因的属性
古今论燥者对述多从燥邪、燥气、干燥、燥证等与“燥”字相关概念出发，对燥证并未加以明确界定与划分。关于燥邪的阴阳寒热属性，诸家多有讨论，历代都是争论的焦点。张年顺［6］总结如下：(1)主张燥为阴邪：是从四季、方位、肺的阴阳属性;从阳明燥金的物象特点;从燥与寒、六气互相制约的关系;从燥邪引起的病证属性;从燥病的治则方药或以历代名医的论述为佐证入手。（2）主张燥为阳邪：是从燥邪与湿邪的相对分析、阳明燥金的气候特点、燥气的本身特点、燥与火热的关系、六气之间的生克制化、燥邪引起的燥证、治疗燥病的方药或燥字的文字学角度分析入手。（3）主张燥邪有两种属性或非阴非阳：是从阴阳的对立是有条件的、阴阳的互藏学说、燥邪致病的性质、燥病的治则方药等方向进行探讨。《内经》谓“阳明所至，为燥生，终为凉。”认为燥为阴邪，以凉为性，以干为象，并不言火。《素问?厥论》说“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛阳气衰。”燥为秋冬主气，燥邪为燥气太过，秋属阴，故燥邪也属阴。六淫之中，风、火、暑为阳，寒、湿属阴，均有明论，唯燥邪回避不言其阴阳性质，这有欠缺。后世有以五行而论燥,肺属金系统，方位主西，故也认为燥邪属阴。《医原》认为“天气主燥，地气主湿，寒搏则燥生，热烁则燥成”，而“西北地高，燥气胜，东南地卑，湿气胜” 西北之处必多燥气，易致燥象。王孟英［7］提出从六气的本质而言，是暑统风、火而属阳；寒统燥、湿而属阴。就其变化而言，则“阳中惟风无定体，有寒风，有热风，阴中则燥湿二气，有寒有热，至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴，”明确了六气的基本阴阳属性及风、燥、湿三气的变化特点。从临床实际而言，风有风寒与风热，燥有凉燥与温燥，虽属性可分阴阳，然又有其阴阳两方面的变化。石寿棠［8~11］认为“天地之气，阴阳之气也；阴阳之气，燥湿之气也”，燥湿二气对阴虚体质最易化燥，对阳虚体质最易化湿；因寒而燥，为燥之化气；由燥而热，乃燥之本气。燥有寒燥、燥热之分，且燥邪本易化热。其言“燥湿为先天之体，水火为后天之用，水火即燥湿所变，而燥湿又因寒热而化也”。“寒搏则燥生，热烁则燥成；热蒸则湿动，寒郁则湿凝”，寒热皆能化为燥湿也。“燥热为本，寒燥为变”，“寒湿为本，湿热为变”，进而提出燥湿纲目论，认为“燥属阳中之阴，湿属阴中之阳”。沈目南曰“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”(《医征》)，吴鞠通曰“燥为小寒”(《温病条辨》)，皆认为燥属阴，与寒同类；《易》云：水流湿，火就燥，又明云燥具阳性，而刘河间曰“（燥）异于寒湿，同于火热”（《素问玄机原病式》)，喻嘉言曰“燥终属热” (《医门法律》)，皆认为属阳。有以阴阳立论，因湿为阴，故燥为阳；《本草纲目》指出“风热拂甚，则血液涸而成燥病”。喻昌指出“火热胜则金衰，则风炽，风能胜湿，热能耗液，转令阳实阴虚，故风火热之气，胜于水土而为燥”(《医门法律》)，明确纠正《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”，均认为燥邪属阳。刘时觉［12］则从“天属阳，燥亦属阳”等观点中提炼出燥病常见于阳热诸证，而少与阴寒相兼，且“阳具干燥之性”，认为燥属阳邪。而郑红斌［13］认为，秋冬季节阴长阳消，燥寒之邪并属秋冬主气，其性应当属阴。
2燥证的内外分类
《内经》至明清各医家论燥多以外感为主，外感亦重秋燥，论温凉为性质，述内燥者少。燥证的分类通常以内外分类较为常见。而外燥一般分为温燥和凉燥两大类，凉燥由吴鞠通首倡，并立杏苏散治之。雷丰［14］论燥则曰“燥属凉”，属外燥。刘完素明确地将燥证分为两大类，其一为寒燥，其二为热燥。叶天士［15］则认为燥证当分内外，外感者治以辛凉甘润肺胃为先；内伤者治以纯阴静药，柔养肝肾为宜。大凡津液竭者，必佐辛通之气味，精血竭者，必籍血肉之滋填，在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务。石寿棠［16］对外燥则云“久旱则燥气胜”，且有风燥、暑燥、凉燥、寒燥之分；又说“推致燥之由…究其本源，皆缘血液不足所致”，所论又为内燥，其关于外燥、内燥的部分观点如下［11，17，18］：外感燥湿，均伤肺经气分，内燥起于肺胃肾；治外感燥湿之邪无他，使邪有出路、早有出路而已；内伤之燥，非柔润静药及血肉有情者以滋填之不可，最忌苦涩。费伯雄［19］对前诸医家论燥之偏颇进行点评，并提出 “燥者干也，对湿言之也。初秋尚热则燥而热，深秋即凉则燥而凉。以燥为全体，而以热与凉为之用，兼此二义，方见燥字圆相。”分肝、心、脾、肺、肾、胃、大肠之燥，各脏腑又按凉燥、热燥分类立专方治疗。何梦瑶［20］认为致燥因于寒和热，将燥证分为内伤、外感，且外感又分寒热。近代宋鹭冰［21］指出外燥即秋月燥气，可由燥伤肺卫演变为燥伤津血，均有不同程度的津干气燥，阴血亏乏的病理。作为内燥病机，有生于热者，生于寒者，但总不外津液精血枯竭而为病。秦长林［22］认为燥证表现更多的是一种病理结果，而不是一种致病原因。燥多挟虚，其虚为本，其燥为标；外燥者，其燥为病因，内燥者，其燥为病果。潘文奎［23］认为内燥病因有四：温热之邪入侵机体；误汗吐下伤及津液；多种因素导致津亏血燥的病理改变；阳虚气结津液无以转运输布。治疗则用滋阴生津等法。王殿华［24］认为燥证的病因病机有内外之分，外燥指燥邪致病，主要病机为燥伤肺气，布津障碍；内燥的病理机制有三：邪气阻滞，津血输布障碍；气机郁滞，失行津血之职；脏腑阳气不足，不能生行津液。丁建中等［25，26］提出应重视对外燥理论及外燥与气象医学理论文献的收集整理；深入开展对外燥病机病证的研究；加强对燥证临床辨治的研究和对经典方的开发；探索建立外燥病邪的季节温度湿度量化指标的动物模型以阐析外燥致病机理。给外燥研究提供了一个很好的思路。孙雯霞等［27］认为燥有内外环境两方面的因素，因与外环境与季节有关；而内环境体液耗损、体失濡养是导致燥证的主要因素。
3燥证发生的时序性
在一年四季的气候变化中，一般规律是春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒。秋季燥气盛，燥证的发病率也高。自喻昌提出“秋伤于燥”之说，后人均尊其言，医者多以为燥病生于秋，燥邪致病具有特定的季节性。丁建中［28］总结外燥与季节关系为：以五运言，四运金“在天为燥”，为年中白露至立冬；以六气言，秋分至小雪，主气为阳明燥金，客气为厥阴风木。按照“内难”记载平分一年为六季之法，则第五个周甲子的60天，约当9、10月，此时阳气渐消，阴气渐旺但未盛，“清冷时至，加之薄寒，是谓燥气。燥，金气也。”从古文献的角度说明了外燥与季节的关系。清代新安余国佩则提出“人但知冬令水冰属寒，不知实由燥气酿成，但此燥末化热耳”(《婺源余先生医案》) 。汪沪双［29］与陈亦宜等［30］总结余国佩关于燥邪的观点是冬、春、夏三季若天干天旱、气候干燥，亦能形成燥邪为患。燥邪伤人并非独见于秋季，其他季节也可因燥而致病。今人持此观点者不乏其人，淮丁华等［31］经过长期临床观察认为邯郸地区冬季12月至来年2月最燥。叶世龙［32］于临床实践中发现：深圳秋冬主气皆为燥，秋冬及秋冬之交温热且燥，易患燥热咳嗽。孙雯霞等［27］认为昆明地区春燥胜于秋燥，而内环境体液耗损、体失濡养是导致燥证的主要因素。王鼎等［33］用日平均水气压、相对湿度与月平均降水量等指标研究呼和浩特四季气候，结果长夏主湿之论符合当地之情，却冬季最“燥”，春季次之，秋季更次之。刘玉梅［34］指出柴达木地区燥病的特殊性，与内地燥病有别，特点为四季皆燥，春秋为甚。总结上述诸人的观点可以认为燥邪多发于秋，以“秋伤于燥”故也。在内地，一般是秋季燥邪为甚。但通读文献可知燥邪为患在不同地区一年四季有所不同，基本是多发于秋，以秋季为甚，冬春亦有燥甚者。
4燥证发生的方域性
《素问・阴阳应象大论》称“西方生燥”，“北方生寒”， 况“寒搏则燥生”（《医原》），寒能致燥，故而周铭心［2］在前贤认识的基础上提出燥邪盛于西北的观点，并从方域、地势、气候、民俗等方面进一步论证了这一观点。李克洲［35］提出了高原燥证这一概念，高原风大，气候干燥，湿度较低，气候寒凉，盛夏亦如南方之深秋，因燥主秋令(故又有秋燥之称)，这正是高原燥证多发的基础。高原气候的另一特点是昼夜温差殊悬，导致“非其时而感其气”，易感受寒凉燥邪而犯病。同时高原空气稀薄，人体缺氧，易气滞血瘀而津液不能正常输布。钟孟良等［36］则提出了高原燥热证这一概念，系指高原地区外感燥热之邪，或他邪转化燥热，临床以热象或燥象并见为特点的一类病证。分为风燥、暑燥、燥火、凉燥、温燥等，治疗用辛宣清润等十二法。刘玉梅［34］指出柴达木地区燥病与内地燥病有别，将其分为单纯内燥证和脏腑燥证。治疗上遵从叶天士“上燥治气，中燥增液，下燥治血”之旨。周铭心等［3］通过对新疆地区油田工人作流行病学调查与分析，提出沙漠燥证的概念，其特殊性是包括五官、皮肤、二阴等孔窍和脏腑机能失调或精血亏耗的内脏证，且与一般燥证有明显区别，沙漠燥证之心、胃、肾症状表现突出。上述研究提示燥证多发于西北地区的西宁、柴达木地区、新疆阜康等地，而且发病与燥邪关系密切，与方域环境紧密相连，符合王冰“地高处则燥，下处则湿”之说， 燥邪于方域则西旺，时序则秋盛。西北之殊在于金气之盛，秋令行于四时故燥气横亘，无时不在，异于东南方燥气仅行于秋。牟全胜等［4］所言“燥发无时，非独秋有”，因而倡导西北多燥说，提出西北燥证。上述研究不论高原燥证、高原燥热证、柴达木地区燥病还是沙漠燥证，都是发生于西北地区的燥证，可以看作是西北燥证的特例。
5西北燥证的特殊性
周铭心教授多年潜心工作，进行了若干有关燥证的研究，尤其对西北燥证的研究从理论、流行病学到治法及与亚健康的关系等进行了探讨，为燥证理论的研究增添了新的内容［37~39］。周铭心等［2］据西北之方域、地势、气候、民俗等特点,认为燥邪为其地主要致病因素，而居民阴虚内热之素质，又成为燥邪为病的内在依据，提出西北多燥说，确立西北燥证的概念。周铭心［4］认为该证系发生于以新疆为代表的西北地区，以口鼻、咽喉、肌肤干燥和干咳、烦躁等各种不适症状为特征的一组中医证候，是新疆人群亚健康状态的主要表现，该组证候与现代医学的干燥综合征不同，它可以是一系列症状而不涉及现代医学既定疾病，也可以影响诸如过敏性鼻炎等肺系疾病、皮肤病、高血压、糖尿病等多种新疆特高发疾病的发病和病变过程，成为这些疾病的诱因和临床表现之一。又燥气在西北盛于四时，故而燥发无时，非独秋有；虽有饮食内耗，仍明显呈外燥多于内燥之势，且外燥多为正化，表现为寒燥；而内燥多为从化，表现为温燥。将西北燥证初步分为营卫之燥、津液之燥及精血之燥，并分别立法进行调治。在上述理论研究的基础上，周铭心等［5］承担的流行病学调查共完成6 238例问卷调查，得出新疆各地区不同民族、不同性别、不同年龄和不同居住环境（城乡）的西北燥证罹患率分布数据，新疆各地燥证罹患率（4.61%~39.52%）均高于上海（0.51%）和四川（0.48%）（P<0.05）;和田地区燥证罹患率高于其他地区（P<0.05）;汉族罹患率高于维吾尔族;女性高于男性;中年高于青年，城市高于农村，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此得出西北燥证是影响新疆等地居民健康的共同病证状态的结论，在新疆和西北地区开展西北燥证病因和防治研究具有重要意义。新疆地处祖国西北，据周铭心等［2］考证，现在西北五省区之方位，则宁夏偏北，陕西偏西，两省俱近中央，若言西北，当指甘肃西部与新疆北部，新疆最西段北面积最大，是为西北之代表，九分之沙州为西方，即今青海、甘南、新疆南部一带，而以新疆为主，大致天山之南属西，天山以北属西而偏北。《素问・阴阳应象大论》称“西方生燥”，“北方生寒”。西北一隅，必备寒燥两化，着西而偏北，南当以燥为主。况“寒搏则燥生”，寒能致燥，是知西北必多燥气。因而燥证的研究应当偏重于有研究地域优势的西北地区，使当地居民更好的适应多燥证的生态环境。
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作者简介：吕光耀（1970-），男，讲师，研究方向：西北燥证和中医计量学。
新疆医科大学中医学院，新疆乌鲁木齐830054 |
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