从一例心绞痛的治疗看温阳与清热

月含山

證與脈符，不僅可用先生“體用”角度切入，還可以從六經辨證看：是右路降不及。 ...
高天上流云 发表于 2010-12-30 20:42

对，我当时就是这么理解的。

王庸医先生

无语了，我支持楼主原意。

三七生

有理说理，何至无语？

王庸医先生

症状有缓解，但不明显。一三生 发表于 2010-12-30 16:35

    个人临床观察认为凡是病人说有所缓解，或稍微有些改善，均说明是一点都没有改善，就是真的感觉较吃药前减轻也不能排除为心理暗示。所以凡是病人不说吃完药后明显减轻者均为不对症，为辨证不准，因为只要辨证准确很快就会症状减轻。所以后生认为第一诊用辛温之法治疗就是不对证，第二诊改清热才是对证。《内经》言“论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？”《内经》作者批评只知道以热来治寒而不知变通的方士。个人之见，斗胆献言。

三七生

接着继续探讨：

    现如今的中医，温阳派成了时髦，好像是谁会温阳谁就水平高，谁敢大量用附子谁就本事大，特别是在网上。更有专家放言：天下没有真正的阴虚。更有极端者或曰：天下没有真正的热症，都是假热真寒。（这些当然是偏颇之论，阴阳、虚实、寒热为辩证纲领，彼此对立，怎能一面倒）

    这些年来，我看十个病人，八个我得用附子干姜麻黄桂枝，疗效尚可，有时还有点沾沾自喜。但我发现也有些疗效不好，辩证明明是阳不足或寒凝，但加大附子干姜等药的用量，也不见的有效——这引发了我的思考。（实际上不一定是大方向的问题，问题可能恰恰出在加大干姜附子的用量上，有时候可能不是量不够大的问题，而是量不够小的问题，如李汉卿的小量真武汤案）

    近来刚好看了一例心绞痛的病例，通过这个病案看看到底是要温阳还是清热：（以温阳与清热来划分治疗方向，未免失之笼统。灵枢有言：脉阴阳俱小者，不可饮以至剂，只可调以甘药。即是说至阳之热与至阴之寒皆不宜，只能以温和中性的甘味调之）

    2010 12 15 某女 42 主诉：左胸时常痛2年多，象针扎样痛，痛连左臂和左小手指，遇到压迫（睡觉时）或冷（如碰到玻璃板）、或风加重；身体怕冷；头顶痛；舌淡红。（显系左手少阴太阳经寒凝不通，怕冷、恶风、头痛，皆是太阳病桂枝汤证表现，证据确凿。并未言及酸枣仁汤之虚烦不得眠，炙甘草汤之脉结代心动悸，黄连阿胶汤之心中烦不得卧，栀子豉汤之心中懊憹等阴虚阳郁之证）

    这不是寒凝胸脉吗？处方苓桂术甘汤合四逆汤加味，温通胸中之阳：桂枝15 白术15 茯苓20 炙甘草10 干姜15 附子15 川椒10 丁香10 薤白12  桃仁10 红花10 丹参15,6剂。（辨为寒凝大方向没错，但药量偏大，且用药偏于走里，具体指向与病位不合，故效不明显）

    12 22 二诊：症状有缓解，但不明显。知道是药不对证（放在以前我会认为是病重药轻，再加大附子干姜桂枝等药量），再细问，病人心情特别急躁，很容易生气上火，睡觉也差，老做恶梦。哦，不是寒凝证而是火郁证啊，应该用升降散合栀子豉汤加味发散郁热。（寒凝为本，火郁为标，即使先治标后治本大方向也不能说就错了。但这里有个问题，后来出现的标证先前并未提及，有可能是先前用药太过及走向偏里所致）

    处方：蝉衣10 僵蚕10 片姜黄10 豆豉10 炒栀子10 防风10 荆芥10 白芷10 苏梗10 薤白12 桃仁10 红花10 丹参15 ，6副。

    12 29 三诊：病人很是欢喜，所有症状基本消失，也不怕冷了，压痛也差多了，心烦也明显轻了，恶梦也少了。

    明明是怕冷，附子干姜桂枝等温阳无效，用栀子豉汤清透郁热反而有效。这是为什么呢？（此处见效之因见前文所解）

    内经十九病机：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。都冷得牙齿不停地抖了，不是因为寒，而是“皆属于火”。（病机十九条所言火为六气之少阳相火，非君火之热。有的火证并非太过，恰是不及，此条所引显系相火不及之证，何太过之有哉）

    类似的病例很多，每天都能遇到，说明现在临床寒症虽多，但不是只会温阳散寒就行，有不少病表面看是寒症，其实本质是郁热，治疗要清透郁热。（寒热标本有时确实错综复杂，一味温阳散寒地蛮干当然是不行的，但加上清热也未必就万事大吉。寒热毕竟只是辩证的一个表浅层面，八纲中的虚实、表里，在具体设法用药上实际上具有更重要的指导意义）

有不同意见者，欢迎探讨，希望能心平气和，务求明理，莫争意气。

三七生

“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒”，恰恰是标本颠倒所致，不知标本，是谓妄行者也。如当今颇为流行的以清热降火治口腔溃疡之类即是典型案例。当然也有四逆散证之真热假寒也同样容易混淆，这恰恰说明了无论阴阳寒热都需要有真凭实据作为判断依据，不可仅凭想象而想当然地草率判断。而且寒热之外还有虚实表里当辨，并非非热即寒非寒即热的两头堵就可以解决所有问题的。

糊涂之道

继续学习

一三生

谢谢三七生及各位高手点评，学习了！三七先生所言体用关系和气机升降理论，要仔细学习和体会。关于这个病我是这么看的：
    人为何会生病？无非三个来源：外因、内因、不内外因。外因指风寒暑湿燥火六气，内因指喜怒忧思悲恐惊七情，不内外因指饮食劳逸、金刃所伤。
    现如今外因六气致病风寒多见，内伤七情致病肝郁化火多见。
    现在社会处于转型期，人们虽然饱暖有余，但是平等正义稀缺，人人精神压力很大、心里多不平衡，肝郁日久必然化火，这就是内有郁火的来源，所以你看周围的人个个都好像憋着一肚子火。
    郁火日久必然生病，只是每个病人的表现不同，这个病人才42岁，就表现为心绞痛（这属于变异性心绞痛，不是冠心病）。虽然表现为怕冷、怕风、头痛，但不是外感或内生寒邪，而是情志内伤所致，所以用发散郁热的药很有效。
    类似的例子我在临床上非常多见，遇到这种病，只要用类似的方子清透郁热，病人心情立马好转，所治之病随之而愈。
    内经言：百病生于气。我理解包括生于外气（六淫）和内气（七情），还有不内外气。

三七生

谢谢三七生及各位高手点评，学习了！三七先生所言体用关系和气机升降理论，要仔细学习和体会。关于这个病我 ...
一三生 发表于 2011-1-1 10:05

     是的，内郁化火亦能导致阳不外达的寒象，情志因素亦为致病一大主因，然皆当有脉证参证方可定论。以上辩论只是根据所述症状据理分析，因并未见到患者本人，难免挂一漏万。更主要的目的是想通过此例强调一下论证理由的充分，以及证据的确凿，尽量排除主观因素的影响。

      感谢为探讨医理提供生动案例。期待继续赐教！

小石头

三七生先生言之在理，字字珠玑，晚辈敬佩万分，有理说理，理是越辩越明。

小石头

希望多些这样的案例分析，这对中医学者是莫大的机遇。