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问诊单
请详细填写下面内容(连同后面说明全部复制,以便查阅),用病名或主要症状做标题,将括号内没有的症状删去即可。
1、请详细填写下列条目——
性别:男
生日(阴历)
生日(阳历)2007年4月20日9时
年龄:3.5岁
籍贯:
婚否:
职业:
身高:98厘米
体重:13.5kg
腰围: cm
肤色: 苍白
主要症状:喘
发病经过: 从5个月第一次感冒用了抗生素,激素后,后来每一个月都会感冒,每个月都得吃一大堆西药,到了两周岁后发展成过敏性鼻炎,咳嗽 哮喘 。
西医病名:
是否长期用过激素:吃过强的松,没有做过雾化
是否大量用过消炎药:是
是否做过内脏手术: 有做过右侧疝气手术
2、请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)——
面(红,黄,白,黑,青):白
眼(瞳仁色灰;白睛色青,色黄;有血丝,有瘀斑,有隆起,有黑点,眼下色青,眼皮肿):
舌(肥大,瘦,尖红,滑湿,有齿痕,干,苔腻,黄苔,白苔,中有裂纹,舌下筋脉曲张):尖红
齿(整齐,龃龉,有缝,颜色,大,长,齿痛,活动,有斑,无力):龃龉
耳(鸣,聋,痒,痛,流水,左,右):
目(干涩,昏花,眩晕,流泪,痛,痒,左,右):
口(苦,干,酸,无味,溃疡,流涎):
鼻(不通,流涕,凉,热,左孔,右孔):流涕
咽(干,痛,痒,吞咽困难):
胸(满,闷,胀,痛,骨痛,热,凉):
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
腹(胀,满,痛,肿,硬):
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):
心下(满,闷,堵,胀,烧):
胃(胀,痛,满,酸,凉,热):
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重):
项(僵,痛,酸重,不能转动):
肩(痛,凝,沉重,萎缩,凉,热,左,右):
臂(痛,麻,木,胀,酸,颤,凉,热,左,右):
手(凉,热,干,出汗,麻,颤,指痛,甲痛,萎缩,左,右):
背(痛,酸,重,胀,凉,热,左,右):
腰(酸,重,痛,胀,凉,热,左,右,中间):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,僵,软,凉,热,左,右,内侧,外侧):
膝(痛,肿,凉,热,软,骨痛,无力,左,右):
足(痛,胀,麻,木,软,凉,热,左,右):
跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,左,右,部位):
3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜甜
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜米
睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):易醒
大便(干,湿,粘,便秘,失禁,色黑,色黄,色白,溏泻,一日一次,一日数次,数日一次):喝药后,不成形,黑色
小便(多,少,不畅,不禁,色黄,色白,次数多,次数少): 多
房事(有,无,多,少,阳亢,阳痿,早泄,手淫,曾堕胎):
月经(先期,后期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块,痛经,漏泻):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
4、请回答身体经常有如下哪些症状——
(发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,烦躁,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,厌卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕)喘
5、七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)烦躁,畏难
本次病情描述:已经一个多月没有听到哮鸣音了,可能因为这几天天气突变10月12日晚睡觉后半个小时后开始听到呼吸声变粗,胸闷,第二天开始哮喘,咳嗽,都喘不过气来了,以前没有这么严重过,我赶紧带他上医院,又是抗生素,激素,博利尼康等药物,可药已经吃了三天了,但哮鸣音 咳嗽还很严重,求先生救救我儿子吧。 |
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