近期诊病病案一则（义诊）

颠勒

时间：2014年5月3号下午。先言整个过程经过。黎智勇旁

一老奶奶，80多岁（没问），因右手腕疼痛就诊。余先脉其右手，弦，大，硬，有力，尤以关部明显，寸部对关部言而沉陷，断其心下满、高血压、三阴经气滞血瘀，寒热夹杂，实像明显，治以泻厥阴经，补少阳。再脉其左手，知其脉弦细有枯感（此枯感只是自己那时突然这么感觉而已，并不一定对，但弦细已经是血虚脉象了）。且右脉大明显大于左脉。遂断其血虚不能濡养肝经，血虚致气滞，气滞致血瘀，肝经犯脾经脉，导致右手脉变。察其舌暗，中间苔稍有剥落，舌下紫络明显。

取穴：右太冲泻法，左阳陵泉补法，右鱼际补法，左后溪补法。

解：泻太冲，补阳陵最为重要，鱼际、后溪补法纯粹是安慰剂。后面会解释，其实选穴错误。且扎针为黎智勇扎，不是我扎的，我只讲选穴，其手法很一般（请见谅这么说，其也是初学阶段）。我自己扎针还得不了气，不敢扎。

正当唤其腿裤向上，知其右脚静脉曲张明显，有40年史。以太阴经脉为主，验证了舌苔、脉象推断，大为惊喜。留针约20多分钟，脉其右脉，缓和三分之一，知其已效，然此病至少扎三次才能取得明显效果，为何？以下待一一讲明。

扎针期间，有人问我，处方如何？我不加思索，处以当归15g，川芎15g，生白芍30g，熟地10g，柴胡15g，木通15g，生白术20g.

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回复 1# 颠勒

　　　分析：一老奶奶，80多岁（没问），因右手腕疼痛就诊。
　　　手腕疼痛：疼痛要知部位，知其皮肉筋骨脉，对应脏腑，皮痛者在表，有针扎样，蚂蚁咬等，属邪实，发之，麻黄可去实。肉痛者常常酸痛为主，湿，热，风等，运动过度酸痛也是血不养，耗了太多。脉痛还不知所以然。经曰：伸而不屈者在骨，屈而不伸者在筋，在筋守筋，在骨守骨。此老太是关节痛，右腕关节上屈下屈均痛，伸直不痛，知在骨也。也就是说，这是骨头的问题的导致的痛，所以选了一个后溪通督脉也是当时想的。但这样一次是不可能马上就见效的，补不了多少精髓。又思，若是此老太太在左腕关节骨折，当有心脏病。为何？本身阴经血脉已少，气滞血瘀又明显，且腕关节是心气（神门）所过之处，种种病因聚集在心脉所过之处，不难推断以后的发展是心脏病。经云（邪客篇）：肺心有邪者，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀，肾有邪者，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，其气之所过，血络之所游。诸家对此八虚理解不是太统一，但知道肘腋髀腘四大凹凹处是邪气容易存留的地方。但其在腕，缘何在心？此是我推断的，腕关节邪气在心，跟（踝）关节邪气在肾。上对上，下对下。肘对肺，腋对肝（狐臭你就知道对应阴部，狐惑病？），膝前侧对肝（膝为筋府），腘对肾，股关节外侧对脾。一孔之见，不足以登大雅。

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　　　余先脉其右手：我想以后养成好习惯，女从右脉尺部开始，男从左脉开始，让自己有一个气机周流感。
　　　弦：肝本脉，现于阴部，若寸部，肺虚也，补肺泻肝；若关部，土被克也，大补土，若尺部，少腹痛，腰痛之类，弦为痛脉。此在关部尤显，断其不能食，心下满。若是治法，大补脾土，又得泻气滞血瘀，方中用白术20g,也是此因。
　　　大，硬，有力，尤以关部明显：此些脉一块讲，脉者无非气血、阴阳之变。大者气多者冲弹性血管，故大；血少者不足以敛气，也大。大多为实、热性的，夏脉洪大因其阳浮气血现于外。脉大为劳者，收藏不及，责之于肺、脾、肾。生脉散、补中益气、六味丸之类。硬者对软者，属邪实，常寒热夹杂，血瘀气滞，虚实不一，总之以柔药、祛实药为主，此患者大而硬以寒象多些，阳象少些，因此不是泻实热，而是泻实寒。之于脉时感觉寒还是热，我只能说我感觉到一点点寒，但我一般不说也不理。关部明显已说，不再重复。

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　　　寸部对关部言而沉陷：此条最为重要，是此次脉中诊断定位重中之重。也是我要说的人迎寸口脉。为什么寸部沉陷主厥阴，那么不沉陷呢？寸口人迎脉法，相当古老，前年看王伟（王庸医）博客而有所思。其最近《拨开中医迷雾》医书最近很火，可惜我没看过。其寸口人迎脉法思维缘于其人。但对其原理我思考很多，有时用经脉气血多少来解释，有时用开合枢之机来解释，但多属牵强附会。但无所谓，现在我只能用阴阳升降解释较为合理。
　　　首先明人迎寸口脉的部位。寸口脉又叫气口脉。左阳右阴，左脉定三阳，右脉定三阴。左寸部主人迎，右寸部主气口（之于人迎气口单独指寸部或者寸上一点还是其他，我也不知。《千金方、脉经、三指禅》等书籍均稍微点了一下部位，没说什么原理)
　　　原理推测：凡脉，皆由尺部根部气血而来，尺阴寸阳，关主阴阳之枢纽。全身经脉都可以至上至下。故三阳上至寸部者不言而知，三阴上于寸部者亦有其源。厥阴之脉，上于头顶，少阴之脉，上于脑髓，太阴之脉也是全身输布。是故三阳者，少阳，阳明、太阳也。少阳者，升也，升之不上，则其下陷，故左寸脉陷者，少阳不通也。阳明者，降也，降之不及则冲上，故左寸脉凸者，阳明不通也。太阳者，敷布全身水液，可上可下，故左寸不陷不凸者，则之太阳也。
　　　厥阴者，与少阳之表里，阴之极而升也，不升者陷也，故右寸陷者，责之于厥阴；太阴者，纳藏也，收纳阴气，取象收降，故纳之不及者，反右寸凸大也；少阴者，敷布精血也，可上可下。故右寸不陷不凸者，责之少阴也。
　　　故陷者，少阳、厥阴；凸者，阳明、太阴；不陷不凸者，少阴、太阳。

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　　　定手足：凡脉静者，定在足经；脉躁（急）者，定在手经[/color]。此躁不能单指一个数脉，而是脉气血不稳定，病要传也。故《伤寒论》第四条云，伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也。《脉要精微论篇》诸浮不躁者，皆在阳，则为热；其有躁者在手。诸细而沉者，皆在阴，则为骨痛，其有静者在足。是知经有明言也。此老太陷者在厥阴，又是右手，脉静，知在足厥阴也。

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　　　断其心下满、高血压、三阴经气滞血瘀，寒热夹杂：此断病不一定非要说，但也只是推测，把多了就知道。我也不解释为什么就是气滞血瘀、寒热错杂。
　　　治以泻厥阴经，补少阳：病在肝经，脉有力者为实，故泻厥阴经之阴气，补少阳经之阳气。经云（灵枢终始篇），脉口一盛，泻足厥阴而补足少阳，二补一泻，日一取之。阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之。
　　　再脉其左手，知其脉弦细有枯感（此枯感只是自己那时突然这么感觉而已，并不一定对，但弦细已经是血虚脉象了）：知阳者知阴，知阴者知阳。右脉大于左脉，可知气血俱聚于阴经，阳经气血不足。又左脉全是弦细象，可知左尺肾水足，水不涵木，肝血不足，肝血升化于心血，心血也不足。补血当求其源，补其精。熟地当归也是此理。
　　　且右脉大明显大于左脉：略。
　　　遂断其血虚不能濡养肝经，血虚致气滞，气滞致血瘀，肝经犯脾经脉，导致右手脉变：完全是当时的思路这么想的，也许也可以理解为阴经太实，故藏纳阳气，中焦化源太弱导致的病变。取于当时的思路，若要看源头，得追寻体质从先天和后天阴阳，命理之类来考虑。
　　　察其舌暗，中间苔稍有剥落：舌暗者气血不通，老年人多有苍老的象。中间苔胃气也不行，当应该加党参之类的药较好。
　　　舌下紫络明显：血瘀的明象，且是寒凝所致的血瘀。

颠勒

　　　取穴：右太冲泻法，左阳陵泉补法，右鱼际补法，左后溪补法。
　　　解：（泻太冲，补阳陵最为重要，鱼际、后溪补法纯粹是安慰剂。后面会解释，其实选穴错误。）鱼际是肺经脉穴，补其经脉，鱼际是鱼肉部位，也补中气，但选穴还是不太精细。后溪是想通过督脉来补点骨髓，效果实在不大。临床取穴还得精细，医者当尽心竭力为要。
　　　又选太冲，阳陵泉。选太冲一心只想到高血压，泻其冲劲之势。阳陵泉是合穴，用补法，通其少阳之脉。然当时选穴背诵错误，以五行腧穴井荥输经合所取，又依实者泻其子，虚者补其母。[color=Red]泻肝经者当泻其火，行间是也。补少阳经者，补其水，侠溪是也。此是过后回宿舍才反应过来。且按经所示，当双补阳陵泉才对，当时老太有点不愿意把两裤腿拉上，只选了一侧。
　　　正当唤其腿裤拉上，见其右脚静脉曲张明显，有40年史。以太阴经脉为主，验证了舌苔、脉象推断，大为惊喜。此是症脉相符，知其静脉曲张者，是因气滞血瘀也。气滞血瘀者，当先责之于肝。经脉曲张者，心主血脉，知是肝邪传心也，下者血脉不通，聚于太阴经脉。反逆于上，是足部阴邪逆于上也。此次腕关节摔倒当不是偶然，若有命理可以八卦出哪个运气所致。

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　　　留针约20多分钟，总的时间是20多分钟，中间一次运针时，把脉渐渐和缓。最后出针前再大泻其孔穴，虽不按住穴，但也可能因选穴错误，所以放血还挤不出一滴，挤出的竟然是淡淡的血和水，中间夹的水似乎还多些。
　　　脉其右脉，缓和三分之一，知其已效，然此病至少扎三次六天才能取得明显效果，为何？脉象在泻太冲之时，边脉边泻，就有和缓之象。现在讲三次、六天的问题。《灵枢终始篇》云：凡刺之属，三刺至谷气至，邪僻妄合，阴阳易居，逆顺相反，沉浮异处，四时不得，稽留淫泆，须针而去。故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。所谓谷气至者，已补而实，已泻而虚，故以知谷气至也。又曰：邪气来也紧而急，谷气来也徐而缓。故知效矣。
　　　六天是记忆错误，应该是三天。经云，泻补少阳、厥阴，每日取一次。太阳、少阴，两日取一次。阳明、太阴，每日取两次。也就是说，此病当连续扎针三日，方可大泻其邪气，而达阴阳之平和。
　　　扎针期间，有人问我，处方如何？我不加思索，处以当归15g，川芎15g，生白芍30g，熟地10g，柴胡15g，木通15g，生白术20g.
此方只是当时想法，并没有多想。但柴胡取其通滞，本经有明言。木通者，通其木郁，合柴胡升其下陷之气。

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问1：取穴不精或者错误，何以能取效？答曰：此是用思不精，临床陷于一时之兴奋，五行穴记忆错误。之于取太冲变对症之穴，不如行间之有效；取阳陵泉纯是记忆错误，不如取侠溪补水升胆气有效。之于能取效者，缘于所选经脉无有错误，补泻方法也不差。故能取效也。
窦材言宁失其穴，勿失其经，诚乃明言也。是则陷于一时之兴奋，而思维混乱，此次侥幸而已，机不可失，失不再来。
问2：临床辨证有如此之复杂，何能立马思辨，选其穴，用其药，而索其效？答曰：辨证者，当辨其虚实寒热之杂，证者证据，症者，依表象而推其本质，搜其症状，而辨其真伪。脉者脉辨，舌者舌辨，望者察辨，不思不精，何以能辨。最是似是而非处，能考验医者之术。津津乐道于辨证何好何坏，是失其本已。辨证体系的形成，决然不是一朝一夕之辨，阴阳之理，孰能穷之。穴位之辨，药物之辨，如网鱼之工具，网鱼之多少，还在于医者何能运用之方法与技能。台上一朝夕，台下十年功。

远志

博学多才，丝丝入扣，非一朝之事。

燕果

这贴真好. 这两天给自己开药, 深刻明白中医如理科和工科的结合. 看明白书本身就不容易, 即使看明白了, 治疗又是另一回事情, 就如学了空气力学不一定会造飞机一样.