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初次问诊单

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发表于 2013-8-29 11:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
初次问诊单:
小宝从出生一直肠胃不好,7个月断奶后大便经常不成形,稀便,一天2-3次不等。每月不是感冒咳嗽,就发烧。每次用西药,有看过中医,但也是中成药。今年6月中旬从老家带来广州。腹泻严重接着发烧,连烧四天,期间吃了5次美林,一次塞屁股的。另加咳嗽、感冒、消炎药。烧退后一直腹泻,要不就是消化不良。7月中旬看中医,推拿,吃理中汤,小建中汤…等调理身体。这期间便便仍旧不好。直至8月1日晚上开始发烧、流鼻涕、咳嗽,2号白天是低烧,晚上高烧到3号早上体温保持39度多,咳嗽加剧,3号中午中医开的药方:当归四逆汤+理中汤(当下吃一服,下午四点一服,睡前一服),3号晚上体温逐渐下降,4号早上吃柴胡桂枝干姜汤(一次半勺,一日三次),体温正常。下午2点左右,又开始烧到38.8,晚上泡脚,体温稍降。晚上体温保持38.5左右。5号上午仍烧,到11点左右出汗,保温渐降,一直到下午5半。体温正常。5点半后又开始无汗,体温38.6,到晚上睡觉体温渐高,半夜直到天亮都是39.8左右。咳嗽仍旧。无大便。6号上午带去中医家,给吃葛根汤不退再换不知什么汤了,仍然高烧接近40度。中午时候改吃四逆五味散,有所退,两小时吃一次。到晚上6点是38度。回到家9点37.8.夜里一直保持37.8左右。无大便。7号上午仍旧低烧,37.8左右。四逆五味散煎二付,四小时一次。到中午时候体温36.9,咳嗽仍旧厉害,一直痰音重。后来体温没再反弹。下午大便,便中夹杂红色物体,条状。8号为了巩固还喝了2次四逆五味散汤,早上和中午。大便仍夹杂红色物体。大便自退烧后开始成形。胃口好转,喂吃四顿,吃罢还要。开始不断喝白开水。烧退后,咳嗽仍旧不断,痰音重。11日开始吃咳嗽药方:党参,生白术,炙甘草,陈皮,半夏,茯苓各二克,泡水喝,
12日第二付。13日咳嗽好转。停服药方。14日下午开始流清鼻涕。16日-17日服红枣姜水,效果不明显。18日-19日服紫苏生姜水,感冒渐愈。自烧退后一直出红诊,后背-脖子-屁股-头部。头部有好转。脖子,屁股,一直没退,渐渐到手臂,腿部。25日正满1岁5个月, 中午发现左侧睾丸阴囊比右侧肿胀。晚上开始艾炙患处。睡眠不太好,睡来就不断喝水。28日带看中医,说是鞘膜积液。开了方子炙甘草6,法夏9,五味子9,麦冬15,白芍6,牡砺15 云参6,薏仁20,金银花9,知母12,党参6,竹叶6,茯苓6,柴胡9。晚上不断啼哭,9点半入睡到11点,哭闹到1点半。3点半又惊醒哭闹,不太喝水,就一直啼哭。后睡到7点,起来仍旧啼哭。大便先干结,后正常。非常想得到先生的指导,接下来该如何治疗?上面的方子还能吃吗?是太寒凉吗?才引起宝宝的啼哭?左侧睾丸阴囊肿大又该如何治疗?跪求先生,万分感谢!!

1、基本情况:男,1岁5个月,79CM,18斤
2、性情:平时容易出汗,脾气倔,室外不喜欢走路,胆子小,去到陌生环境会哭闹
3、精神状态:精神一般
4、唇色红,脸色有点偏黄
5、饮水:最近喝水很多,晚上醒来几次喝水,不臭
6、白天和入睡后出汗,后背、头部、手臂,早晨手臂上可看到一颗颗水珠似的汗,摸起来是冷冷的。
7、二便:每天一次大便,偶尔两便,小便多
8、睡觉不踏实,一晚上醒2-3次(哭闹),醒来后不断抓脖子,屁股部位,估计是长了疹子的缘故。
9、一般手是温的,偶尔也会凉,脚有时凉
10、最近半月来食欲好,一天吃四顿,常常吃完还吵着要。
11、体温正常
12、当地天气气温:26-36度
13、其他异常,脖子,屁股,手臂长了很多红点点,昨天晚上开始流清鼻涕
14、无咳嗽
15、自觉的最主要不适和目前最主要需要解决的问题:脖子(一片红),屁股,手臂长疹子;左侧睾丸阴囊肿大,透明。应该是无痛感,摸起来没有哭闹。
16、何地? 广州
17、既往病史(简单填写):感冒、咳嗽、发烧、腹泻、湿疹
18、相信中医,今年7月开始看中医
19、家庭关系:家庭和睦
20、对中医的认识程度:看过《孩子感冒发烧怎么办》
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