桂枝去桂加茯苓白术汤治验两则

他山之石

近用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗了两例胃痛泛酸的病人效果不错，一程某，女，40岁，胃病多年，近来发作，隐隐作痛，时时泛酸，食欲不佳，有满闷感，寒热不甚明显，舌尚可，脉沉弦，因思伤寒论第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。遂与该方炒白芍45炙甘草15炒白术20茯苓30大枣6生姜3，八剂而愈！后又刘姓老妪，症脉仿此，竞投该方而愈。以余惯性思维见胃病必先想理中建中半夏泻心之属，用该方实属偶然，也算一突破吧！遂记之！

三七生

这种思维仍在误打误撞圈子中，纵有突破也属偶然。还是建立观察高度，俯察病机更为可靠。

古方

回复 2# 三七生
最好三七先生就楼上病情做个病情分析，这样好让大家知道思路。

三七生

回复  三七生
最好三七先生就楼上病情做个病情分析，这样好让大家知道思路。 ...
古方 发表于 2012-4-26 19:39

    关键在去桂加术苓汤的脉象是什么。有这样的脉就用这样的方，不管什么症状。

孙海亮晶晶

胆热犯胃，太阴虚衰
炒白芍45炙甘草15---胆热犯胃（平胆热）
炒白术20茯苓30大枣6生姜3---太阴虚衰（健胃）

姜与炙甘草

到底是去桂还是去芍? 桂枝去桂加茯苓白术汤历来就是有争议的方子. 不过, 刘渡舟老师分析说是去桂, 说这个方子就是苓芍术剂(桂枝去桂加茯苓白术汤~真武汤~附子汤), 与苓桂术剂(苓桂术甘和五苓散)相互对应.

我看不懂它们之间的差别, 更不懂去桂加术苓汤的脉象.

古方

看了楼主帖子，其实把多余的枝叶去掉就剩下：胃隐隐作痛，时时泛酸，食欲不佳，有满闷感，脉沉弦，这五个症状的组合。似乎与太阴病提纲很相似，更是平时脾胃病的常见症候，按照这个来用去桂汤好像证据不足啊。当然淡出从方子来看，茯苓 白术 芍药  甘草  生姜  大枣，如果生姜和干姜同看的话，就是把人参去掉了，加入了芍药和大枣，而芍药和大枣又具有缓急止痛的左右，所以取效应情理之中。
  另外28条，这个虽有争议，但是我们看症状：头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利。换一下位置，就是发热，无汗，头项强痛，小便不利，心下满，微痛。虽然有人说这个去桂枝，去芍药等的区别。但是我们按照上面的来看，就是一个表征发热，无汗，头项强痛；然后水液激发到体表之后水液下行不利，小便不利，但是不利到什么程度呢?我们会有什么感觉呢？不好判定。剩下一个心下满，微痛，也就相当于个痞满证；所以这个脉象就显得如此重要，如果脉是浮的，那病还在表，是不是桂枝汤加葛根合适些？或者这种表里证具存的五苓散证是不是合适;但是是脉沉弦，在里，病已经不在表了，但是不在表了，这个方子我们会第一时间想到吗？一个沉脉出现了发热无汗，小便不利，心下满微痛，这水郁的好像真武汤证具足啊？或者五苓散证？
  当然这张方子也可以看做苓姜术甘汤加芍药大枣，治疗水湿在经出现的疼痛，腰痛或者四肢疼痛。但临床看来，还是加入附子疗效更好些。

姜与炙甘草

刚好在别的论坛看到新发的"桂枝去桂加茯苓白术汤证鉴别要点是无汗", 转过来, 请大家侃侃.
原帖在这里http://www.fuxzy.cn/viewthread.php?tid=273703&extra=page%3D1

《伤寒论》第28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”  
    头项强痛、翕翕发热者，若是桂枝汤证，应当有汗，那么头项强痛、翕翕发热，就是气上冲于头面，故面容翕热如醉酒状。如果是这样，服桂枝汤，就应解除头项强痛和翕翕发热。仍头项强痛和翕翕发热，那就不应是气上冲于头面了。因为桂枝证病机是营弱卫强，若翕翕发热是处于营弱卫强的状态，那么在头项强痛、翕翕发热，气已经上冲于头面的状态下，必当有汗。此证无汗，就应是卫阳不强，也就是表部津液不足，故不能汗出，这就不是营弱卫强的桂枝证。误与桂枝汤，是医者忽视了“无汗”的症状。如果根据心下满微痛，以为是阳明胃热上冲于面，或下之以泻胃热，病仍不解，这也是误下。因为“阳明病，面合色赤，不可攻之。（攻之）必发热，色黄者，小便不利也。”（《伤寒论》第206条）胃热上熏于面，为什么不可攻下呢？因为面色合热，反应表部有热，攻下则引表热入里，易生变证。此证或下之后，没有引表热入里，是其人胃气尚足，还能上冲抗邪，故仍头项强痛、翕翕发热。所以一定要注意到“无汗”一症。“无汗”是卫气不强，若与桂枝攻表，就犯“虚虚”之弊。那么无汗，又为什么会头项强痛、翕翕发热呢？从无汗，可知不是卫气强，那就是营血弱了。营血弱，可导致头项脉络拘挛，所以也会头项强痛；营血弱，可导致虚热上浮，所以也可表现为翕翕发热。这就是说，此条“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”等表现，都是营血弱造成的。营血弱而血行不利，导致了心下脉络出现稍微挛急，故有心下微痛；营血弱而血行不利，“血不利则为水”，故也导致了水停心下而出现心下满。水停心下，故小便不利。此证的根本原因应是营血不足，所以一定要去桂枝而留芍药。去桂枝以避免桂枝损表部津液；留芍药补营血，以解除头项强痛、翕翕发热、心下微痛；加茯苓白术辅助芍药利尿，以除心下满。
    附一病案：
    患者女，27岁，初诊日期：2009-7-29上午。患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
    现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，测腋下体温37.3℃，无汗，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。
    喝水多而小便不多，无汗，必有停水。脉沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹满，胃中停水无疑。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此证应为筋脉拘急，当系营气不足，属芍药甘草汤证。饮水多不是口渴需要，是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚，为甘草汤证。
    脉证合参，断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂，水煎服，日服二剂。
    复诊：2009-8-1上午。患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔），脉关尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。
    此病例思考，发热无汗，若为水气在表，当有肢体疼痛或沉重，初诊时，病人未有肢体疼重，只强调头项背脊腰正中间一条线部位强痛，故考虑有营阴弱而无卫阳强，因若是营弱卫强，当有汗出。此证无汗、脉沉弦而头项强痛，当无卫阳强，而有营阴弱，故应去桂枝而留芍药。

姜与炙甘草

回复 7# 古方
当然这张方子也可以看做苓姜术甘汤加芍药大枣，治疗水湿在经出现的疼痛，腰痛或者四肢疼痛。但临床看来，还是加入附子疗效更好些。

这个说法有意思, 桂枝去桂加茯苓白术汤看成肾着汤+芍药大枣, 如果再附子, 不就变成了真武汤+炙甘草大枣.

他山之石

回复 2# 三七生


    多谢三七老师及诸位赐教，学习了！！谨记于内！！