济南白丁中医沙龙课堂笔记节选

凝光

一、伤寒论教材第167条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之；其人漀漀汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引肋下痛，呕即短气，汗出不恶寒者，此表解里未知也，十枣汤主之。
十枣汤：芫花（熬），甘遂，大戟，大枣十枚
三味等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八盒，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。（糜粥就是熬得很烂的红枣大米粥，吃了十枣汤不可以不可吃油、肉类等食品）
讲解：
1、太阳中风，下利呕逆——应葛根汤加半夏。
葛根升肠胃津液，这点以前我们讲过，所以葛根有解肌的作用，同时还治疗下利，该可以用在。。。。（略）。现在是下利呕逆，呕就是呕吐，我们说过，半夏可以降逆止呕。其实临床中，有些葛根汤证患者，他的胃不好，里面有停水，那我们也直接开葛根汤加半夏就可以了未必要有呕才加半夏，这是胡老的经验。
这个葛根加半夏汤，有时也会用于部分小儿的脑膜炎呕吐很严重的时候，那个呕吐甚至是喷射状的。
葛根这个药也是要先煮，因为葛根不好熬透，所以熬葛根汤时，最好葛根，麻黄先熬。
吃完葛根汤加半夏后，表证解除了，才可攻之。这个条文讲的是外有表证，里有水饮者，首先解其表，后用十枣汤攻里，后世一些医家注解错误，说是吃完葛根汤加半夏，出现了十枣汤的症状，这是不对的，如果不先解表，造成表热入里，那可就更加糟糕了嘛。
2、心下痞硬满，引肋下痛：在《金匮要略》中指的就是悬饮。
我们讲过，湿、水、饮、痰同出一源，都是津液不归正化，停积而成。
饮的特点是：稀涎
痰的特点是：厚浊
水的特点是：清液
湿的特点是：粘滞
饮多停留于身体局部；痰、湿则是无处不在
痰饮：停留在胃肠中导致阳不振，水饮停留于胃肠，腔腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐。
痰涎清稀，口不渴或渴而不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，苔白滑或黄腻，脉弦滑。


悬饮：停留在胸胁，水流胁间，络道被阻，气机升降不利，胸胁胀痛，转侧，呼吸时疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弱。


溢饮：停留于四肢，肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢，肌肉疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘，痰多泡沫，苔白，脉弦紧。


支饮：停留于胸肺，肺气上逆，咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳，面目浮肿，苔白腻，脉弦紧。


饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故“病痰饮者，当以温药和之。”
3、其人漀漀汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引肋下痛，干呕短气
其人漀漀汗出，发作有时——似乎表证，但发作有时，病不在表；
头痛——但不恶寒，不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑而头痛；
心下痞硬满，引肋下痛——胸膜积水，
干呕而短气——因为内有水饮
这时候用十枣汤。
《方函口诀》：痛引缺盆者亦用之，其脉沉而弦或紧也。
汤本氏云：以心下痞硬满之腹诊，弦或沉弦之脉为主证，频发咳嗽，或牵引痛为副证。
4、药解：
芫花，甘遂，大戟这些都是下水的毒药，所以用量很轻。
其中甘遂下水最峻烈。
大枣有两个用处：
（1）既是下水之药，所以必须有护津液的药，且不象甘草蓄水，故用大枣十枚，并特意交待，大枣肥者。
（2）吉益氏云：主治挛引强急，旁治咳嗽，今验十枣汤证，其腹必挛。
（3）那有个说法叫18反，里面甘草反甘遂，大戟，至于是不是，后面再讲。
5、十枣汤用的时候，一定是清晨空腹状态，效果才好。因为。。。。。（略）。亦有人提出，使用前一晚也最好空腹。

6、药的煎制。
   三味等分，就是这三个药等分，捣为散，以水一升半，先煮大枣，去滓，内药末，体质不错的人服3克。就是说先熬大枣，一定把大枣熬得很烂了，汤很粘稠了，再放入药粉。为何用药粉呢？凡药之欲其直接入肠胃起作用，大都用散，比如薏苡附子败酱散，有人说用之不效，却不知自己用的不是散，而是汤。五苓散，世人用之亦效果不佳，说五苓散还不如一味车前子，通草，其实那也是不懂得用散而用汤。身体强壮的人，一次吃3克，体弱的2克足矣，如果吃了下的少，病不除者，明日更服，就是今天吃了无效，那就不要再吃了，明天吃，到时剂量加一点即可。吃了后得快下利，快下利指下利很凶，这时要停药，用熬的很烂的大枣白米粥来养。如果你很怕，那你就借鉴胡老的用法，如果你还怕一会我们讲外治法。

7、十枣汤也可以治疗实证的腹水，不单限于胸水，切记孕妇禁用。

8、十枣汤注意事项
（1）此方只可暂用，不能久服；
（2）若体虚邪实，本方与健脾补益药交替使用方可；
（3）禁与甘草配伍；
（4）逐水只是去标，原病无好转，病再回来，疗效自然也会变的减弱。
9、十枣汤用后反应及处理办法
一般来说，这个药吃下去，先是上腹部不适，随后转至脐周，有的是隐隐作痛，肠鸣恶心，泄水样大便，少数人有呕吐。所以这里有个窍门，就是先吃一半的枣汤，几分钟后把药末和剩余枣汤一起服下，这样就会好一些。当然，也可以借鉴胡老的做法，略。
出现十枣汤证的时候，如果不及时处理，胸膜积液过多时，严重的可以除肺膨胀不全外，甚至可导致心脏移位，横隔、肝、胃下降，引发一系列的脏腑生理功能障碍。西医一般用穿刺，除了贵外，副作用也很明显，甚至会导致肺浮肿，而十枣汤不会，效果快且很便宜。
如果有人吃药后暴泻至欲脱，原因是大枣不够量（枣太小）这时可用凉粥以抑制药性，还可用红参15g大枣30个粳米30g炖服，但是吃了药粉不下利，可与热粥助力。
10、十枣汤外治法
（1）十枣汤煎汁，用生大黄，枳实，白芷，山豆根，石大川等研粉，加入冰片调膏外敷，效果也不错。极个别患者皮肤出现皮疹，发痒。
肝硬化腹水——十枣汤+大腹皮+牵牛子+薏仁+茯苓+厚朴+木香，体虚加黄芪，白术。
（2）治小瘤。先用甘草煎膏，以毛笔蘸妆瘤四周，干而复妆，三次，后以大戟，芫花，甘遂末醋调，别笔妆傅其中，不得近着甘草处，次日即缩，一直用到小瘤焦缩。当然，我们有更简单的办法，不需要这样，大家知道就好。
（3）对于腹水需要用到甘遂大戟的时候，还有个不错的方子叫消水丹，就是甘遂4大戟4硫磺4轻粉3木香2，葱白适量，药打粉末，葱白捣成泥巴一样。混在一起外敷，外用胶布固定，6~~8小时去掉，2天贴一次，到腹水消失，一般用上半小时到4小时即可见效，小便增多，大便增加，但是无腹痛不良反应。这个办法是很好的，我们一直说，治病办法好多啊，不要以为只有吃药，那你面对一个病人实在想救但又怕承担责任，这个法子不错，可以考虑。
11、人在阳虚脱的时候会汗出如油，这时切不可十枣汤；
另，吃完十枣汤不要急于进补，而是要清补，养胃。
我老师对于对久咳之人，可。。。。。。。。。。。略
甘遂利水除痰，可去肺中、子宫中的积水。
芫花可去胸腹中的积水，所以用到芫花的时候，病人一定是到了“但坐，不得卧”的阶段。
所以除了我们上面讲的辩证点，还有一条很好的辩证点，就是但坐不得卧。
12、本方去芫花、大枣加白芥子名“控涎丹”。有搜剔停伏痰饮之效。
白芥子味辛性温，善治胸膈痰浊及皮里膜外之痰饮。
凡患者舌苔红绛、无舌苔不可用，凡体虚极无阳不保者不可用。那既然前面说到甘遂的作用，所以这个控涎丹可以有机会治疗现在女子常见的。。。。。（略），这个药我是自己试过的，吃了那感觉真是。。所以我老师让我自己试吃0.5克十枣汤的时候，我还是退缩了。


“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，这是十八反歌。所谓反则相反之意，是指两种药物合用时可能发生不良反应，这是事物间变化的一个方面，事物变化的另一个方面是“相反相成”，相得益彰，收效更著。

那仲景先师治疗痰饮留结的甘遂半夏汤，用甘遂、甘草二药同用几千年；近年亦屡见报道海藻、甘草合用治疗甲状腺肿大、甲状腺肿瘤、淋巴结核、气管炎、哮喘等病，都取得不同程度疗效。所以学中医啊，千万不能拘泥于一格而自缚；十八反所言之相反，多指两种相反药物配伍后内服而言，至于外用是否相反，很少有人效验。芫花、甘草为十八反所言的相反药物，然二药合用外洗治疗冻疮，证明不但木有不良反应，却有显著疗效呢。

原文如下，因时值寒冬，患冻疮者颇多，虽方药甚众，然疗效不显，如未溃用辣茄外洗，已溃用狗油外涂，其他有冻疮膏、冻疮油之类，我有一种陋见：“难治之证，方药甚众；方药多者，往往为难疗之疾。”虽见此方亦不在乎！且以为两药相反对已溃者是否有毒，心亦颇疑问。后来遇鲁医师，他说：“此方已经用数十年，用之颇效，又无刺激皮肤之弊，因我是西医，未知药理，故特问之……”嗣后将该方选入刊用，并经临床实验运用，收效确实非凡。使用至今，屡验不鲜，诚属良方也。

芜花、甘草同煎外洗，从临床治疗所见，未溃而肿、痛、痒者，有消肿、止痛、止痒之效；已溃者则有清洁疮口、敛疮生肌之功，绝无发生皮肤吸收中毒之害，其效果之可靠，非一般冻疮药可比拟。市冻疮药以芳香刺激性药物为主药，取其走窜之力，以促血液循环，似有一定道理，亦可谓一般治冻疮之通例，但移时则消，终不能愈；若已溃者且有增加疼痛之弊。用此两药治冻疮则有出类拔萃之誉，然其治疗冻疮之机制，至今未明，或是其相反相成的相激作用而致此之伟效哉！
那这就是十枣汤大致是这些，我们看看下一个方剂（略）。
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