济南中医坐堂医诊所试点调查

黑白无常

济南市作为全国中医坐堂医试点城市，自2009年始先后批准了2批72家中医坐堂医诊所。为了解这些试点诊所的状况，总结经验教训，我们按照《中医坐堂医诊所管理办法》和《基本标准》，制订了《检查评估方案》和《评估标准》，今年9月逐一进行了实地检查评估以深入了解分析当前中医坐堂医的现状。

　　坐堂医诊所有成绩

　　方便了群众看中医。原来，群众看中医只能去医院或到中医诊所，路途远、看病难，需要半天功夫。有了中医坐堂医可就近看中医，不用挂号排队，看了病直接交钱，转身就能拿药，一个小时就能看完病，多数药店还能煎药，确实方便了病人。

　　群众“吃中药”更便宜。经了解，由于多种原因，在药店开方子买中药，相比在医院便宜1/4~1/3。除了一些能报销或医院实行电子病历等必须从医院买药外，许多自费患者还是愿意到相对便宜的药店诊所去看病买药。

　　提高了药店的效益。如以中药为主的山东某中药公司设立了17家诊所，其坐堂医处方占门店统方比例较去年增加了38%，今年9月份已达到与外方持平的程度。去除饮片价格上涨因素，去年底核算坐堂医为连锁店带来的销售增幅达32%。

　　符合中医诊病的特点。只需隔开一个诊室，一张诊桌、一张检查床，再加两张椅凳，这些基本的设施就可以应诊看病，不需要配检查化验设备和护理人员。符合传统中医“前店后厂”的模式，中医既是医生又是药师，所谓医知药情，药知医用，按照“药店+诊所”的模式，为患者提供了“咨询、诊病、开方、取药”的一站式服务。

　　存在的问题

　　来自公立医院的医生少。据统计，坐堂医的3/4来自厂企退职或退休的厂医，另1/4来自公立医院退休人员。公立医院退休的中医师多因退休工资待遇较高、出去坐诊受制约、到小门面诊所感觉有失身价、医家与药店需求信息不畅等原因导致多数不愿出去坐诊。可喜的是，济南宏济堂连锁店近年招收了2名中医专业研究生，探索培养自己的中医人才，病人很多，以传承其过去老字号时的中医坐堂形式，取得了很好的经验。

　　医疗水平参差不齐。从企业医院或3~4人的小医务室出来的中医人员经验不足，其诊病、医疗文书书写等能力都弱。值得注意的是，开中药处方的“医生”不一定是中医，有些中药组方与其病的诊断、辨证立法根本不符，有的是乱用药、多用药，影响了中医形象。因此，应提醒经验少的坐堂医，对一些初诊的病人，一定要核实病人之前是否去医院做过相关的检查，以免耽误了有些恶性病或重病的诊断和治疗，引起不必要纠纷和麻烦。

　　行医流动性大。在诊所或营利性医疗机构中的医生流动性大是个普遍现象。应提醒中医坐堂切忌坐诊几个月就换地方，流动过频繁，反而使自己更没信心，建立不起病人群。

　　坐堂医注册较难。这是坐堂医遇到的最大最难的问题，现行的医师多点执业试点办法，所需材料多，手续繁琐，并需要“第一执业地点同意其多点执业”，实际操作起来比较困难。济南市正在协调各部门对全市中医坐堂医办理第二执业地点注册手续。

　　医疗文书使用管理问题较多。

　　一是门诊登记簿登记不全，漏项较多，书写术语不准确，诊断用西医名称，中医术语使用混乱或诊断与治疗不相符；治疗不写辨证施治的方法和方剂名称，甚至只写西医治疗措施，体现不出是中医医生看的病。

　　二是不按规定给病人书写发放门诊病历。

　　三是处方格式繁多，不按规定每行4位药排列，有的不写用量单位，只写数字；在“用法”上过于简单，只写“水煎服”；医师签字过于潦草难以辨认，调剂、核方签字不全等。

　　四是临方与抄方不留底。多数坐堂医诊所临方调配后处方都让病人带走，不留底，这很难保证服药后不出现意外。没有依据是缺乏自我保护和法律意识，建议诊所采取处方复写的形式。坐堂医抄方也必须留底。

　　五是中药饮片应列为处方药。这是检查中有争论的一个问题，但主管部门没有明确规定。许多滋补药可以直接调配，但对毒、麻、限、剧的中药，应该由中医出具处方才能调配。现实中，许多人用张白纸随便抄了个方子，到药店来调配取药，多数药店出于销售额的考虑直接给予调配。建议主管部门明确规定调配中药饮片处方时，应由坐堂医抄方，或由医生审核签字后，药店方可调配。

　　扶持建议

　　肯定主流，规范管理

　　肯定主流。坐堂医处在最基层，面临许多公立医院和公职人员所想象不到的困难。目前各地房租很贵，另加申请执照，聘请名医，经营与生存十分不容易。通过调查可以看到，其主流扩大了中医药的影响和应用，发展了中医药，使我们看到了中医事业的又一簇“春芽”，为中医添了彩。

　　成立同业公会，形成合力。济南市正在尝试成立“济南市中医坐堂医同业公会”，使他们自觉自愿地组织起来，形成合力，减少内耗，提高整体素质，规范行为和管理。已联系好挂靠到一家信誉好，有实力的连锁店，有固定的办公场所，基本的设备和管理人员。主要职责是建立相关的会员制和信息，为名中医寻找合适的诊所和为诊所聘请适合的名中医提供信息；开展管理和知识培训、学术经验交流和咨询服务等。

　　协调多方关系，共同发展提高

　　药店负责人是诊所的法人，有聘任医生的权利，但药店经营效益又依靠坐堂医，因此，两者是相互依存和共同发展的关系。

　　协商好两者经济利益关系。目前全国的药店都采取了绩效比例提成的办法，以确定两者的利益关系，普遍的中药提成比例在15%~30%之间，这受到多种因素的影响与制约。也有的对初入聘者头半年实行底薪加少量提成的办法，半年后若病人增多，即可长期聘用，这也是对医生的培养与保护的一种好形式。

　　坐堂医需把握好三者利益关系。药店希望“药方”利润越多越好；病人希望只要能治好病，“药方”越便宜越好。在这对矛盾中，医生是主导因素，药店是外部影响因素，病人是被动的，医生需把握好三者的利益关系。许多医术高、资历深的老中医，多用经方验方，药味少、用量轻、价格便宜、疗效好，反而病人很多，应该向他们学习。

　　防止中药涨价的冲击。近来中药大幅涨价是对中医药发展的冲击。假如一副中药平均价格高于50元，大多数病人就可能选择去看西医，中药“难喝”及应用不方便的劣势就会被放大。希望同行们对中药“价廉”优势作认真的思考和对待。

　　药店经理需学习管理诊所的知识。药店经理要学好有关坐堂医管理、以及《医护人员行为规范》等医疗文件，才能管理好诊所。

　　抓住医改的机遇，加大宣传力度

　　在基本药物实行“零差价”后，要充分利用允许中药饮片“维持原规定”的政策。如许多基层卫生机构都希望再把中医科建起来，以增加收入。在新农合和城镇医保中使用中药和中医适宜技术，可以提高报销比例10%~20%，有的甚至能报销90%以上，疗效好，诊所也得到了报酬。

　　加强与媒体的合作。拓展坐堂医方面的宣传内容，着力宣传坐堂医的特色和优势，尤其宣传涌现出的典型。


来源：中国中医药报