刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述

心无挂碍

刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述
       刘渡舟教授在长期的临床实践中，根据中医的理论，结合肝的生理病理特点，总结探索出一套独特的辨证论治方法，对慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎，无症状病毒携带者，临床治疗效果显著。尤以乙型肝炎更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。  
  1 气血阴阳分型的辨证模式  

  慢性病毒性肝炎多见于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及两种病毒以上重叠的复合型肝炎。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，导致人体气机升降出入的活动失常，而使肝脏本身的气血失调，湿热之毒损害了肝脏发为肝炎。认为肝病的一般发病规律是先气后血，然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外肝炎的发病，除感染外界的湿热疫毒邪气外，与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生，其病变影响广，上可影响心肺，横可影响胆胰，中可影响脾胃，下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂，寒热互见的种种证候，临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性，寻求本病的发展规律，提出阴阳气血的辨证层次，分型立项，并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退，在千变万化之复杂证候中，分离出气分的阳、阴证，血分的阴虚证，以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治，有提要钩玄，执简驭繁之妙。  

  中医理论认为，肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。言其体阴，是因为血属阴而肝主藏血，以血为体；且肝肾同源，精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳，是指肝气主疏泄，调畅气机，以动为用；且内寄相火，敷布少阳生发之气，有促进生化代谢的功能。在五行肝属木，其“母”属水，其“子”属火，水为阴，火为阳，木介于阴阳水火之中，故古人又把肝称为阴尽阳生之脏，实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体，以阳气资其用，则刚柔动静结合，气血阴阳贯通，疏泄畅利，气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化，都能影响肝脏正常的生理功能，所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。  

  （1）气分证：是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利，最畏肝气郁结不畅，所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞，代谢不利。病在肝逆在脾胃，而使清阳不升，浊阴不降，运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见：口苦，心烦，饮食不馨，呕恶痞满，肝区胀痛，身懒体疲，下肢�沉，小便黄秽，大便不爽或干稀不调，舌苔白腻，脉弦沉滑。这类病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，还可出现肝功能的异常。治疗方法，以疏肝解郁，清热解毒利湿为主。  

  （2）血分证：是由于肝病迁延，气分湿热进入血分。气病及血，久病入络，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现的血络瘀痹证候，气滞则胀、血瘀则痛，故临床症见肝区刺痛昼轻夜重，心烦易怒失眠多梦，脉来弦涩，舌边紫暗，或有瘀斑。女子可有月经前后不定期，闭经痛经。重者可见面色晦暗不华，肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀，兼清热利湿解毒，并注意脾气的盛衰情况。  

  （3）阴虚证：是肝病气血瘀滞、化热伤阴，或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热，口燥咽干，入夜为甚，五心烦热，失眠少寐，唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛，兼见腰膝疲软，盗汗，男子滑泄。重者消化道出血，齿衄，鼻衄。西医检查肝脾肿大，脾功能亢进，门静脉高压．血小板降低，或白／球蛋白倒置，两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较严重，多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝，软坚化瘀消痞。  

4）阳虚证：是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾，发生中寒不运，腹胀不利之变。或见肝病及肾，肾阳虚衰不能主火，发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩，苔白滑，脉弦缓或弦软无力，重者可见面色黎黑。b超提示：肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查：总蛋白降低，血红蛋白减少，血小板降低，黄疸指数及ttt值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化，治当疏肝健脾，温补肾阳，气化水阴。  

  2 柴胡剂群为主的论治经验  

  柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》，医圣拟用此类方剂，意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中，师仲景之法而又不拘泥于其方，根据慢肝的特点，创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤，与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。

2.1 柴胡解毒汤  

  组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等；主治：肝炎气分湿热羁糜不清，转氨酶高，黄疸指数高；以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。  

  病案1，孙某，男，22岁。患乙肝1年余。实验室检查：hbsag（+）、hbeag（+）、抗-hbc（+），肝功能alt 230.6 iu／l。服联苯双脂等降酶药，alt始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不爽，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功alt降至28 iu／l，转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功alt值稳定在正常水平。  

  使用本方，若黄疸指数高，大便偏干，热盛于湿，可与茵陈蒿汤合方；若转氨酶持高不降，湿热皆盛，可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草，名曰三草解毒汤；若湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背�凝而胀，身沉重口渴尿黄，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功，方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。  

  2.2 柴胡活络汤  

  组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、炙甘草、茜草、红花、当归、白芍等；功效：疏肝活血通络，兼利湿解毒；主治：肝血瘀阻，络脉不通，湿热毒邪进入血分；以舌苔白腻，舌质暗边有瘀斑，脉弦涩为辨证要点。  

  病案2，冯某，男，26岁，1995年9月20初诊。3个月前体检查出hbsag（＋），hbeag（+）,抗－hbc（+），肝功正常。自诉肝区持续疼痛半年之久。现症：胸膈满闷，腹胀便稀，呕恶饮食不馨，不欲饮水；身懒体疲，两胁疼痛，睡眠不安，小便短赤，苔白厚腻而滑，脉

濡缓。脉证相参，湿邪为盛，刘老认为急则先治其标，当先祛湿化浊，用藿香正气散加减，芳化宣散三焦之湿。服药15剂后，自诉胸闷、腹胀大有减轻．饮食渐增，大便已转正常。现其腻苔已薄，然而胁痛依然，入夜痛重，少寐多梦，性情烦急，舌边暗红，脉弦而略涩。符合肝血瘀阻络脉不通之象。转用疏肝活血化瘀，通络解毒利湿之法，用柴胡活络汤加减治疗。又服药近2个月，1995年11月31日化验肝功（－）、hbsag（－）、hbeag（－）、抗－hbe（－），肝区疼痛已消，病愈。  

  本方系柴胡解毒汤增加活血化瘀通络之药而成，以达到和肝祛邪两全之效。临床上除典型血瘀证使用本方外，其它如症状不明显的慢肝患者、或携带病毒的健康带菌者，或慢肝急性发作的恢复期，亦可应用此方治疗，不必拘泥于血瘀见证。　乙肝表面抗原(hb sa g) 阳性,刘教授用柴胡活络汤(小柴胡汤去人参、大枣、甘草, 加皂角、当归、白芍、泽兰、红花)  ,兼见转氨酶持续不降, 可加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草, 虎杖， 为“三草活络汤”。刘老认为肝硬化腹水是由于乙肝的发展恶化而来 服用柴胡活络汤临床观察能阻断腹水的发生，有寓“防”于“治”的特点。


  2.3 柴胡止痛汤  

  组成：柴胡、川楝子、延胡、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草等；主治：邪入血分，气血失调；以肝区痛重为辨证特点。  

  肝病的临床表现为在气为胀，在血为症，在水为臌。因血为肝之体，肝炎进入血分，则要重用养血的药物。可加当归、白芍养血柔肝，川芎理血和肝，肝血调和疼痛不发。肝络瘀阻不通则痛，瘀而出现热象，可加丹皮、丹参凉血活血。白／球蛋白倒置，可增加茜草、土元剂量，亦可加桃仁、红花活血化瘀。但慎用理气之香燥药，因邪气已伤阴血，复用香燥之品，更加伤阴。  

  2.4 柴胡鳖甲汤  

  组成：柴胡、鳖甲、牡蛎、沙参、麦冬、玉竹、生地、土元、茜草等；功效：滋阴清热、软坚消痞；主冶：阴虚内热、气血凝滞；以舌红绛少苔，脉弦细数，低热少寐，口燥咽干，衄血、胁痞为辨证要点。  



本方作用重在滋阴清热消痞。柴胡剂量不宜大，当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举，活血凉血且无伤阴伤正之弊。养阴与活血化瘀之药相互配合，半补半攻，徐徐缓图，而获良效。若已是肝硬化血症疼痛不解，可加炮山甲，配合原方的鳖甲、牡蛎合为三甲散，以活血化瘀、软坚消症。  

  2.5 柴胡姜桂汤（柴胡桂技干姜汤）  

  组成：柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、天花粉、牡蛎；功效：疏肝健脾，温阳祛寒利水；主治：肝之余邪未去又发脾阳虚寒证。以口干，胁背疼痛，腹胀便溏为辨证要点。本方主要用于肝硬化腹水，如肝硬化腹水兼有黄疸指数高，属阴黄者可与栀子柏皮汤合方；属阴黄者可与茵陈五苓散合方。病及少阴，出现脾肾阳虚，可加入红人参、附子、肉桂温补命门，固先后天之本。应用本方因其中阳虚寒，故柴胡、黄芩剂量要小。  

  3 严格的饮食禁忌  

  刘老认为，肝胆病多从湿热之邪而生，膏粱厚味积蕴，熏蒸肝胆，阻滞气血，新陈代谢不利而致本病。在治疗中，严忌肥甘厚味饮酒，并摒除盲目服食各种补品是其另一治疗特点。服药期间宜食清淡易消化食物，如牛奶、豆浆、豆质品、鸡蛋、低脂肪及植物蛋白高的食品；亦可食用维生素丰富的水果、蔬菜。脾虚便溏者忌食生冷。严格的饮食禁忌，杜绝湿热之源，有助于疾病的治疗和恢复


刘渡舟教授治疗肝病的辨证用药经验
　　蒋　燕　北京中医药大学基础医学院(100029)
北京中医药大学刘渡舟教授是我国著名的中医药学家, 从医从教半个多世纪, 勤于临床, 既辨病又辨证, 对肝病的治疗有独特的辨证论治方法,对急性肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎,肝炎病毒携带者, 肝硬化的治疗效果明显; 尤其是对乙型肝炎的治疗疗效更为显著。他将肝炎按气分、血分辨证论治; 急性肝炎辨为气分证, 慢性肝炎、肝硬化腹水等辨为血分证。既擅用经方治疗各种肝病, 又根据自己的临床经验创制了系列有效方剂。这些宝贵的辨证和组方用药经验为我们治疗肝病提供了用药的思路和方法。现将其治疗肝病的辨证和用药经验介绍如下。
1　辨证经验　对肝病的辨证, 刘教授提出阴阳气血的辨证层次, 即气分证, 血分证, 阴虚证和阳虚证等四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段, 多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期; 以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延, 气分湿热进入血分, 多为慢性迁延性肝炎, 慢性活动性肝炎和早期肝硬化; 以养血活络化瘀, 健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化, 患者肝功能损伤严重, 肝脾肿大, 白ö球蛋白倒置, 见疲乏低热、两胁疼痛,甚则出血; 常用滋阴柔肝, 软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚, 多为中期、晚期肝硬化;患者肝萎缩、脾大、腹水, 见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状; 以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。
2　用药经验　
2. 1　急性肝炎
急性肝炎, 发病急骤, 多以转氨酶升高为主, 临床表现为乏力、纳呆、右胁疼痛、小便黄赤等, 辨证属肝炎气分证。
(1) 经方[ 1 ]。刘教授常用的经方为茵陈蒿汤、杏仁石膏汤等。茵陈蒿汤, 出自《伤寒论》。茵陈蒿汤加柴胡、黄芩、半夏、生姜, 用于湿热并重兼有积滞的急性黄疸性肝炎。柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减(茵陈、栀子、柴胡、黄芩、甘草、半夏、竹茹、风尾草、水红花子) , 可疏利肝胆、清热利湿, 适用于湿热俱盛的急性黄疸性肝炎。杏仁石膏汤, 出自吴鞠通的《温病条辨》由茵陈蒿汤、白虎汤、半夏泻心汤加减而成(茵陈蒿、杏仁、生石膏、炒栀子、黄柏、半夏、生姜汁、枳实、连翘、赤小豆等) , 可宣通三焦湿热, 适用于湿热郁蒸、热大于湿的急性黄疸性肝炎。(2) 自拟方。刘教授创制了小柴胡汤加减系列方:“柴胡解毒汤”、“三石柴胡解毒汤”、“三草柴胡解毒汤”[ 2 ]等来疏肝解郁、清热利湿解毒。“柴胡解毒汤”(柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河车、苍术) , 可清热解毒利湿、疏利肝胆气机; 柴胡解毒汤加滑石、石膏、寒水石名“三石柴胡解毒汤”, 滑石、石膏、寒水石能增强清热利湿之功, 柴胡解毒汤加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草柴胡解毒汤”, 加大了降转氨酶的作用。
2. 2　慢性肝炎
慢性肝炎, 多由急性肝炎转变而来, 临床表现为胁痛、面色黎黑、舌质紫暗等,辨证多属肝炎血分证, 化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置、或“澳抗”阳性。(1) 经方。刘教授常用的经方为柴胡桂枝干姜汤、桂枝汤、四逆散、旋覆花汤、甘露饮、五苓散等方。《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎、炙甘草等) , 具有和解少阳、通阳化饮的作用,适应证是“往来寒热, 胸胁满微结、心烦, 渴而不呕, 小便不利, 但头汗出”。刘教授用来治疗口苦咽干、心烦、胸胁胀满; 脾寒见便溏、腹泻、腹胀、纳食减少, 证属少阳病兼太阴脾家虚寒病证即“胆热脾寒”证[ 2 ]。此方适用于各种慢性肝胆疾病、肝硬化腹水见胆热脾寒者; 肝硬化腹水兼有黄疸指数高,属阳黄者加栀子柏皮汤; 阴黄者加茵陈五苓散; 脾肾阳虚者加红参、附子、肉桂, 温补脾肾。刘教授用《伤寒论》的桂枝汤, 并重用桂枝, 疏肝通阳, 调和营卫, 用于急性肝炎过用苦寒者。用《伤寒论》的四逆散, 加僵蚕、丝瓜络等[ 1 ] , 轻宣郁热、透邪通络,用于肝郁化热证。《金匮要略》的旋覆花汤(旋覆花、新降、葱白) , 具有疏肝散结、活血通络的作用,适用于“肝着”胁痛[ 1 ]。《和剂局方》的甘露饮加减(茵陈、黄芩、石斛、生地、麦冬、天冬、枳壳、枇杷叶、沙参等) [ 1 ] , 可清热利湿养阴, 用于湿热伤阴的胁胀、周身色黄如烟熏的慢性黄疸性肝炎。《伤寒论》的五苓散, 可温阳化气利水, 适用于慢性肝炎、黄疸性肝炎、肝硬化证属寒湿内阻者[ 1 ]。(2) 自拟方。刘教授自行创制了柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤等[ 2 ]方剂用于治疗慢性肝炎, 化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗阳性。柴胡活络汤(小柴胡汤去人参、大枣、甘草、加皂角、当归、白芍、泽兰、红花) , 具有疏肝活血通络、清热祛湿解毒的作用; 适用于肝炎血分证, 见两胁疼痛, 日轻夜重, 面色黎黑, 舌紫暗等; 此方能防止腹水的发生。柴胡鳖甲汤(柴胡、川楝子、鳖甲、牡蛎、麦冬、玉竹、生地、丹皮、白芍、红花、茜草、土元) [ 1 ] , 可滋阴软坚, 活血化瘀, 柔肝养胃, 尤其适用于慢性肝炎晚期, 见肝脾肿大、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗阳性, 或急性肝坏死, 表现为阴虚内热者; 若疼痛不解加炮山甲软坚活血化瘀。柴胡止痛汤[ 3 ] (柴胡、川楝子、延胡索、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草) , 可疏肝活血通络止痛, 适用于邪入血分, 证见肝区痛重; 兼瘀热,加丹皮、丹参; 白蛋白球蛋白比例倒置, 增加茜草、土元剂量, 加桃仁、红花活血化瘀。
2. 3　肝硬化腹水
肝硬化腹水主要临床表现为腹胀, 属肝炎血分证, 有虚寒和实热之分。刘渡舟教授常用桂枝去芍药加麻辛附子汤加味, 柴胡桂枝干姜汤, 理中汤, 真武汤, 桂枝汤[ 1 ] [ 2 ]等经方治疗。桂枝去芍药加麻辛附子汤加味, 适用于腹满“心下”, 便溏下利, 小便不利, 脉弦紧; 柴胡桂枝干姜汤适用于腹胀夜间加重, 两胁痞满, 背痛手麻;理中汤适用于腹胀居中; 附子理中汤、实脾饮[ 2 ]适用于腹泻严重, 畏寒肢冷, 脉沉迟; 真武汤适用于小腹胀甚, 尿少欲出不能。桂枝汤去甘草合消水丹(甘遂、枳壳) 适用于肝硬化腹水的实证见有腹胀拒按, 便秘者; 肥大枣用20 枚以保护脾胃, 并用制甘遂; 破气逐水。双丹汤(丹皮、丹参) 用于早期肝硬化, 患者血瘀有热, 脉弦细; 用白玉消胀汤(白茅根、玉米须、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、枳壳、紫苑、郁金、桔梗、佛手、香橼) 或五苓散加味治疗腹胀、小便不利等[ 2 ]。临床随证加减用药。
2. 4　转氨酶高
当急性肝炎, 急性黄疸性肝炎或慢性肝炎患者转氨酶持续不降时, 常加用中药“三草”—大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草[ 1 ]以加强清热解毒的作用。大金钱草清热解毒、除湿退黄、利水消肿, 垂盆草清热解毒利湿, 能够降低转氨酶, 白花蛇舌草热解毒利湿、有较强的解毒消痈之功, 此“三草”合用加大了清热解毒的作用, 具有较好的降低转氨酶的作用。
2. 5　乙肝表面抗原(hb sa g) 阳性
刘教授用柴胡活络汤(小柴胡汤去人参、大枣、甘草, 加皂角、当归、白芍、泽兰、红花) [ 2 ] , 疏肝活血通络、清热祛湿解毒, 此方能够有效地使hb sa g 转阴, 阻止乙型肝炎向肝硬化发展, 防止肝硬化腹水的出现。本方也可用于症状不明显的慢性肝炎患者, 或携带病毒的健康带菌者, 或慢性肝炎急性发作的恢复期。兼见转氨酶持续不降, 可加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草, 为“三草活络汤”[ 1 ]。
参考文献
1　陈明, 刘燕华, 李方主编. 刘渡舟临证验案精选.北京: 学苑出版社. 1996∶59～ 81
2　龙致贤主编. 北京中医药大学中医学专家集. 北京: 人民卫生出版, 1996∶112～ 123
3　刘燕华. 刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述. 北京中医药大学学报, 1996; 19 (5) ∶46～ 48
陕西中医2005 年第26 卷第1 期



刘渡舟教授用经方治疗肝胆疾病



1、小柴胡汤　治黄疸而兼寒热往来，食欲不振，胸胁满闷疼痛，或恶心呕逆，口苦、咽干，目眩等症，乃邪客少阳，胆热液泄所致。如急性胆囊炎，慢性胆囊炎急性发作，或黄疸型肝炎初起者，可以此方加减。刘老说：柴胡用量应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥清热透邪，和解表里的作用，若湿热成毒者去参、草、枣，加上茯苓、凤尾草、蚤休。对急性肝炎或慢性肝炎活动期，谷丙转氨酶升高者用之多效；湿热凝结者，于前方再加寒水石、滑石、生石膏、竹叶、金银花清热解毒、清泄湿浊。《金匮•黄疸病篇》说：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。刘老认为柴胡汤调和肝胆脾胃，呕而腹痛实热，有潮热便硬者，用大柴胡汤两解之，若大便软无潮热，可用小柴胡汤去黄芩加芍药和之，不必拘泥。
2、大柴胡汤　刘老多用本方治急性胆囊炎，症见胁胀满疼痛，大便秘结，呕吐，口苦，郁郁微烦，脉弦有力，舌苔黄腻者，此乃胆胃热实，气机受阻，疏泄不利之证，用本方和解少阳，兼泻阳明。刘老曾治李姓患者，急性胆囊炎剧痛，用大柴胡加味，一以和解少阳之邪热，一以泻阳明之里实，加郁金、青皮，意在舒肝利胆，服一剂痛止得睡。大柴胡汤具有消炎退热，疏泄胆汗，调整胃肠功能，心脏镇痛止吐作用，用以治胆道疾患多效。
3、柴胡加芒硝汤　黄疸证见腹满便秘者，用小柴胡汤加芒硝治之，是柴胡证兼肠中有燥屎而设。刘老说，本方与大柴胡汤虽皆属少阳阳明同治之方。但本方仅加芒硝，乃合调胃承气，大柴胡是用大黄、枳实，乃合小承气汤，自有轻重缓急不同。
4、柴胡茵陈汤（即茵陈蒿汤加柴胡、黄芩）无论急慢性肝炎，若出现黄疸，证属湿热者，以及亚急性肝坏死，虽黄疸显暗黑色，但见尿赤，苔腻，大便不爽，脉弦有力者，皆可应用此方。《伤寒论》260条谓：“伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”238条又谓：“阳明病……但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。与栀子大黄汤和大黄芒硝汤证。皆为黄疸偏于热盛兼里实证，所谓“热在里，当下之”，故均以通下为主。三方比较，茵陈蒿汤清热利湿，用湿热两盛，兼治谷疸；栀子大黄汤清热除烦，亦可治疗酒疸；上二方虽用大黄而为主，大黄硝石汤则重在通腑泄热，用于腹满，热盛里实偏重者。
5、加味柴胡桂枝汤（柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、鳖甲、牡蛎、茜草）刘老用此方治慢性肝炎、早期肝硬化、脉弦，舌有瘀斑者，十剂为一疗程，一般3～4个疗程可见显著疗效。
6、柴胡桂枝干姜汤　肝病而见口苦，口渴、心烦，胸背掣痛，指尖不温，同时有小便不利，大便溏泻，午后腹胀，脉弦而缓，舌淡苔白，证属肝热脾寒者，用本方清肝温脾。
刘老治伤寒多有建树。临床中，善于运用类方。如柴胡剂治肝胆病，苓桂剂治水气病等，其中既贯穿着明确的原则性，又包含着高度的灵活性，变化加减自有规律


刘渡舟教授治疗肝病的辨证用药经验
　　蒋　燕　北京中医药大学基础医学院(100029)
北京中医药大学刘渡舟教授是我国著名的中医药学家, 从医从教半个多世纪, 勤于临床, 既辨病又辨证, 对肝病的治疗有独特的辨证论治方法,对急性肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎,肝炎病毒携带者, 肝硬化的治疗效果明显; 尤其是对乙型肝炎的治疗疗效更为显著。他将肝炎按气分、血分辨证论治; 急性肝炎辨为气分证, 慢性肝炎、肝硬化腹水等辨为血分证。既擅用经方治疗各种肝病, 又根据自己的临床经验创制了系列有效方剂。这些宝贵的辨证和组方用药经验为我们治疗肝病提供了用药的思路和方法。现将其治疗肝病的辨证和用药经验介绍如下。
1　辨证经验　对肝病的辨证, 刘教授提出阴阳气血的辨证层次, 即气分证, 血分证, 阴虚证和阳虚证等四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段, 多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期; 以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延, 气分湿热进入血分, 多为慢性迁延性肝炎, 慢性活动性肝炎和早期肝硬化; 以养血活络化瘀, 健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化, 患者肝功能损伤严重, 肝脾肿大, 白ö球蛋白倒置, 见疲乏低热、两胁疼痛,甚则出血; 常用滋阴柔肝, 软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚, 多为中期、晚期肝硬化;患者肝萎缩、脾大、腹水, 见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状; 以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。
2　用药经验　
2. 1　急性肝炎
急性肝炎, 发病急骤, 多以转氨酶升高为主, 临床表现为乏力、纳呆、右胁疼痛、小便黄赤等, 辨证属肝炎气分证。
(1) 经方[ 1 ]。刘教授常用的经方为茵陈蒿汤、杏仁石膏汤等。茵陈蒿汤, 出自《伤寒论》。茵陈蒿汤加柴胡、黄芩、半夏、生姜, 用于湿热并重兼有积滞的急性黄疸性肝炎。柴胡茵陈蒿汤合平胃散加减(茵陈、栀子、柴胡、黄芩、甘草、半夏、竹茹、风尾草、水红花子) , 可疏利肝胆、清热利湿, 适用于湿热俱盛的急性黄疸性肝炎。杏仁石膏汤, 出自吴鞠通的《温病条辨》由茵陈蒿汤、白虎汤、半夏泻心汤加减而成(茵陈蒿、杏仁、生石膏、炒栀子、黄柏、半夏、生姜汁、枳实、连翘、赤小豆等) , 可宣通三焦湿热, 适用于湿热郁蒸、热大于湿的急性黄疸性肝炎。(2) 自拟方。刘教授创制了小柴胡汤加减系列方:“柴胡解毒汤”、“三石柴胡解毒汤”、“三草柴胡解毒汤”[ 2 ]等来疏肝解郁、清热利湿解毒。“柴胡解毒汤”(柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、炙甘草、蚤休、草河车、苍术) , 可清热解毒利湿、疏利肝胆气机; 柴胡解毒汤加滑石、石膏、寒水石名“三石柴胡解毒汤”, 滑石、石膏、寒水石能增强清热利湿之功, 柴胡解毒汤加大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草柴胡解毒汤”, 加大了降转氨酶的作用。
2. 2　慢性肝炎
慢性肝炎, 多由急性肝炎转变而来, 临床表现为胁痛、面色黎黑、舌质紫暗等,辨证多属肝炎血分证, 化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置、或“澳抗”阳性。(1) 经方。刘教授常用的经方为柴胡桂枝干姜汤、桂枝汤、四逆散、旋覆花汤、甘露饮、五苓散等方。《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎、炙甘草等) , 具有和解少阳、通阳化饮的作用,适应证是“往来寒热, 胸胁满微结、心烦, 渴而不呕, 小便不利, 但头汗出”。刘教授用来治疗口苦咽干、心烦、胸胁胀满; 脾寒见便溏、腹泻、腹胀、纳食减少, 证属少阳病兼太阴脾家虚寒病证即“胆热脾寒”证[ 2 ]。此方适用于各种慢性肝胆疾病、肝硬化腹水见胆热脾寒者; 肝硬化腹水兼有黄疸指数高,属阳黄者加栀子柏皮汤; 阴黄者加茵陈五苓散; 脾肾阳虚者加红参、附子、肉桂, 温补脾肾。刘教授用《伤寒论》的桂枝汤, 并重用桂枝, 疏肝通阳, 调和营卫, 用于急性肝炎过用苦寒者。用《伤寒论》的四逆散, 加僵蚕、丝瓜络等[ 1 ] , 轻宣郁热、透邪通络,用于肝郁化热证。《金匮要略》的旋覆花汤(旋覆花、新降、葱白) , 具有疏肝散结、活血通络的作用,适用于“肝着”胁痛[ 1 ]。《和剂局方》的甘露饮加减(茵陈、黄芩、石斛、生地、麦冬、天冬、枳壳、枇杷叶、沙参等) [ 1 ] , 可清热利湿养阴, 用于湿热伤阴的胁胀、周身色黄如烟熏的慢性黄疸性肝炎。《伤寒论》的五苓散, 可温阳化气利水, 适用于慢性肝炎、黄疸性肝炎、肝硬化证属寒湿内阻者[ 1 ]。(2) 自拟方。刘教授自行创制了柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤、柴胡止痛汤等[ 2 ]方剂用于治疗慢性肝炎, 化验多见血小板减少、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗阳性。柴胡活络汤(小柴胡汤去人参、大枣、甘草、加皂角、当归、白芍、泽兰、红花) , 具有疏肝活血通络、清热祛湿解毒的作用; 适用于肝炎血分证, 见两胁疼痛, 日轻夜重, 面色黎黑, 舌紫暗等; 此方能防止腹水的发生。柴胡鳖甲汤(柴胡、川楝子、鳖甲、牡蛎、麦冬、玉竹、生地、丹皮、白芍、红花、茜草、土元) [ 1 ] , 可滋阴软坚, 活血化瘀, 柔肝养胃, 尤其适用于慢性肝炎晚期, 见肝脾肿大、白蛋白球蛋白比例倒置、或澳抗阳性, 或急性肝坏死, 表现为阴虚内热者; 若疼痛不解加炮山甲软坚活血化瘀。柴胡止痛汤[ 3 ] (柴胡、川楝子、延胡索、刘寄奴、片姜黄、茜草、海螵蛸、皂刺、炙甘草) , 可疏肝活血通络止痛, 适用于邪入血分, 证见肝区痛重; 兼瘀热,加丹皮、丹参; 白蛋白球蛋白比例倒置, 增加茜草、土元剂量, 加桃仁、红花活血化瘀。
2. 3　肝硬化腹水
肝硬化腹水主要临床表现为腹胀, 属肝炎血分证, 有虚寒和实热之分。刘渡舟教授常用桂枝去芍药加麻辛附子汤加味, 柴胡桂枝干姜汤, 理中汤, 真武汤, 桂枝汤[ 1 ] [ 2 ]等经方治疗。桂枝去芍药加麻辛附子汤加味, 适用于腹满“心下”, 便溏下利, 小便不利, 脉弦紧; 柴胡桂枝干姜汤适用于腹胀夜间加重, 两胁痞满, 背痛手麻;理中汤适用于腹胀居中; 附子理中汤、实脾饮[ 2 ]适用于腹泻严重, 畏寒肢冷, 脉沉迟; 真武汤适用于小腹胀甚, 尿少欲出不能。桂枝汤去甘草合消水丹(甘遂、枳壳) 适用于肝硬化腹水的实证见有腹胀拒按, 便秘者; 肥大枣用20 枚以保护脾胃, 并用制甘遂; 破气逐水。双丹汤(丹皮、丹参) 用于早期肝硬化, 患者血瘀有热, 脉弦细; 用白玉消胀汤(白茅根、玉米须、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、枳壳、紫苑、郁金、桔梗、佛手、香橼) 或五苓散加味治疗腹胀、小便不利等[ 2 ]。临床随证加减用药。
2. 4　转氨酶高
当急性肝炎, 急性黄疸性肝炎或慢性肝炎患者转氨酶持续不降时, 常加用中药“三草”—大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草[ 1 ]以加强清热解毒的作用。大金钱草清热解毒、除湿退黄、利水消肿, 垂盆草清热解毒利湿, 能够降低转氨酶, 白花蛇舌草热解毒利湿、有较强的解毒消痈之功, 此“三草”合用加大了清热解毒的作用, 具有较好的降低转氨酶的作用。
2. 5　乙肝表面抗原(hb sa g) 阳性
刘教授用柴胡活络汤(小柴胡汤去人参、大枣、甘草, 加皂角、当归、白芍、泽兰、红花) [ 2 ] , 疏肝活血通络、清热祛湿解毒, 此方能够有效地使hb sa g 转阴, 阻止乙型肝炎向肝硬化发展, 防止肝硬化腹水的出现。本方也可用于症状不明显的慢性肝炎患者, 或携带病毒的健康带菌者, 或慢性肝炎急性发作的恢复期。兼见转氨酶持续不降, 可加入大金钱草、垂盆草、白花蛇舌草, 为“三草活络汤”[ 1 ]。
参考文献
1　陈明, 刘燕华, 李方主编. 刘渡舟临证验案精选.北京: 学苑出版社. 1996∶59～ 81
2　龙致贤主编. 北京中医药大学中医学专家集. 北京: 人民卫生出版, 1996∶112～ 123
3　刘燕华. 刘渡舟教授治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述. 北京中医药大学学报, 1996; 19 (5) ∶46～ 48
陕西中医2005 年第26 卷第1 期

姜与炙甘草

认真学习刘老的经验。

梦游书

这文章不伦不类的，是为了发文评职称吗？

心宽路自宽

求治疗乙肝老师