转帖C大的医案学习

晴暖香

高血压(中风先兆)

一诊：2009年12月12日。男，广东潮阳人，62岁。一日脸红异常，但其自觉除头稍晕外，余无不适，同事劝其往当旭卫生站检查，查血压220/190，卫生站不敢接诊，劝往县人民医院。在医院全身检查后，除发现血脂稍高外，余无异常，县医院劝其往上级医院继续检查治疗，处以降压药北京零号，服后血压维持在190/120间，但觉头晕症状加剧，更添头部麻木，神昏沉等症状，家人亦发觉其反应越来越迟钝。刻诊：脸红如醉状，声低。自觉头晕、麻，夜半口干思饮，晨起痰多，大便日一行，不畅顺，量少。时觉胃胀。舌质淡红，胖大水滑苔浊。两脉浮紧，沉取大。

麻黄15杏仁12生石膏60桂枝15川芎15当归15白芍15
防风15黄芩15甘草12干姜20生晒参15白术20茯苓15

五剂。
上方拟出后，我心中忐忑不安，从血像及病人的其它症状来看，实在可能随时出现西医所谓之脑溢血。故在病人服药两剂后即主动打电话询问其病情如何，病人自述第一次服药在临睡前，第二天早起时觉头脑一片清爽，是近日得病来从未有之感觉，这两天大便畅，晨起痰涌之症大减．我顿觉心安，嘱其服完后再诊．

二诊：2009年12月18日。服上方后，头脑觉清醒，精神爽利。血压165/90。服药一周来只出现一次轻微头麻。晨起已近无痰，大便畅，量多。胃胀减，夜半口干减。脸红大减，除印堂处仍稍粉红外，余处已不红。脉已不浮，右脉沉取濡缓，左关沉实。
思之，病已大减，虑其年高而精气虚，恐不堪再用上方之发散，欲疏平和之方易前方．

天麻20半夏20白术20甘草10玄参15麦冬15五味子8生晒参15
黄芪20陈皮10茯苓15厚朴10桂枝15白芍12丹皮10桃仁12
五剂．

原以为上方服毕便可收功，然后病人服至第二剂时，给我来电，言自觉脸一天比一天红，虽不至于如初诊时，然自我感觉越来越红，到药店量血压，发现血压又升至195/95，但并无不适症状。此我之过也，肺胃余热尚炽，仍当重用凉降，轻清凉润之品难担此大任。嘱其停服前方，改用下方。

生石膏60半夏20山楂50玄参15生牡蛎20生龙骨20麦冬15五味子8
生晒参8陈皮10干姜15茯苓15甘草10丹皮12白芍15生地15

五剂。

三诊：2009年12月26日，接病人来电，称服上方后，今日到药店量血压，量得145/85，人觉安适，脸红已退，无头晕头麻，头脑清醒，精神爽利，胃已不胀，大便畅顺。嘱再付五剂以善后。

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学生复帖：
细观此案，试陈治法，不知分析是否正确，请先生指教：
按病状描述，初诊之时，病人自觉头晕、麻，夜半口干思饮，晨起痰多，大便日一行，不畅顺，量少。时觉胃胀。舌质淡红，胖大水滑苔浊。两脉浮紧，沉取大－－－此病人中焦虚寒湿气不化，故胃胀，土虚不能制水而水湿上泛成痰，中焦阻格阳明热郁于上而不得降，一诊方子以甘草12干姜20生晒参15白术20茯苓15，此理中温中之法也，中气健运则枢机利，此为方子之核心，又是根本，又用麻黄15杏仁12生石膏60黄芩15开表气兼清降阳明，此治标也，桂枝15川芎15当归15白芍15防风15，此疏木息风治头麻头晕，亦治标。标本同治，故显效。
二诊之时，先生虑其年高而精气虚，恐不堪再用上方之发散，欲疏平和之方易前方
天麻20半夏20白术20甘草10玄参15麦冬15五味子8生晒参15
黄芪20陈皮10茯苓15厚朴10桂枝15白芍12丹皮10桃仁12
服后血压反升，症状重起，因于黄芪闭表不得降乎？
三诊复用一诊治法，以清痰降气为主，又重用山楂50化积，亦着力于健中，兼于玄参15生牡蛎20生龙骨20麦冬15生地15凉降。故亦效显也。

由病情来去进退，试猜测该病人是否体胖之人？是否饮食无度之人？
愿先生指点。
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C大回复：
所言甚是。二诊实我过于轻心，险误人性命。其后所改之方，重用山楂，一取其酸收敛降，二取其畅血脉而化瘀滞。病人体型中等，不胖。潮州饮食讲究，病人亦非嗜厚味肥甘之人。

晴暖香

一诊：2009年12月12日，男，48。近数月来患肝胆区疼痛，尤以伸展身体或抬脚或下蹲时明显，由于居领导职位，医疗方便，已到多家医院检查，查除血脂除高，血压不稳定外，均无其它问题，医生说身体无碍，但不知此疼痛究竟由何而来，告知可能是神经性疼痛，只予寻常止痛药。然病人觉疼痛日剧，颇为担扰。

刻诊：自述肝胆区疼痛，身体伸展时尤甚，不拒按，然后按后亦无缓解。余无不适。二便常，睡眠饮食亦正常。舌胖大湿滑，舌质淡红。脉之得两关沉实。

陈皮10厚朴10苍术15山楂30生姜30半夏20炒内金15桃仁12

柴胡15生牡蛎15枳实10茯苓15干姜20白芍15甘草10

五剂

2009年12月20日，其下属来电告知，服前方后，肝胆区疼痛已愈八九，感觉良好，问能否再服数剂以巩固云云。

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A师兄问：其他各味药，用意可解，但是为什么要用厚朴、半夏、牡蛎、生姜呢？愿先生指教。  

C师妹问：A兄我倒是可以理解这几味药，协助柴胡打开左路便于中土周旋。炒内金15桃仁12我却不明白。

Q兄：郁者解之破之 局部有实  是否