拙文一则，敬请指正

ruiqi3721

       我受教受益于三七养生论坛以及三七先生良多，却未对正统中医做出多大实际的贡献，师恩重于山，无以为报，颇为汗颜。恰逢于沪上见有顽冥之辈攻击正统中医，一时间拍案而起，草创此文，侥幸发表，敬请高手指正。

PS：我在家乡时一直闭门苦读中医书籍，甚则无人知我究竟是学习何专业。刚度过的寒假里我在家偶然出手治疗一感冒长期不愈患者，病人开始完全不信任我，我处方后病人未去抓药，后来实在痛苦难忍，就抱着病急乱投医的态度勉强服药，结果侥幸尽二剂而愈。其后，消息不胫而走，随之病患盈门，一时间村子出现家家服中药，户户飘药香之壮观，且疗效大都满意。我皆尽心尽力义诊之，未取分文，同时宣传正统中医以及养生保健知识，极力鞭笞西医激素抗生素之拙劣。这总算对家乡做了点实际的回报，也算对正统中医的推广做了一点分内之事。
       可惜上海对中医管制比较严格，我由于今年无法在上海报考医师证，所以很难出去坐诊，无法为改观上海黯淡的中医氛围尽己之力，只能被囚于校园，望洋兴叹。两年之后我必御古中医之剑诛邪！


                                       合理运用附子之真谛
                                                                 上海中医药报2009.3.6
                                                                        
    笔者作为一名亲尝过大剂量附子安然无恙却有过小剂量附子中毒经历的中医学子，读罢《喝下60克附子？谁亲眼看见了！》（下简称《喝》文，详见上海中医药报2009年第3期(总第856期)）认为其中一些观点有待商榷。
    按照作者的观点，国家药典规定附子剂量不超过6克，凡运用附子超过6克者，就是违反医学常规和医学法律法规的，就是不合理用药。笔者认为，这在形式上确属合理用药，但在实质上却是有失偏颇的，同临床实践也有背离。
    首先，凡事皆有常有变，我们只有做到知常达变，才能应对不断变化发展的事物。比如：西医规定，急救时对许多药物的使用可以超出常规用量数倍，中医临床用药为什么不可以呢？中医用药讲究辨证论治以切合病机，中医药治疗危症难病的用药量理应放宽，根据不同情况灵活规定。不论中医西医，治疗寻常疾病应当严格遵守法定剂量，而治疗危难重症、疑难杂症时药物剂量就必须随之调整。这才是“合理用药”的真谛。合理运用附子也不应当例外。
    其次，反思一下，按照国家药典规定用药就一定是合理用药吗？运用附子不超过6克就不会中毒吗？笔者曾在复方中服过60克附子，服用后半年内自身未觉异常，随后的考研体检各指标均正常。但研究生入学前的暑假中，笔者于空腹（未吃早餐）状态下仅仅服用北京同仁堂附子理中丸（蜜丸剂型）大蜜丸一颗，随即出现附子中毒症状：乏力懒言，头晕目眩如醉酒状，口唇和四肢指端发麻，最严重的时候直欲昏厥不能自己，视物皆发恐怖的强烈白光，全身轻飘如羽。试问，一个大蜜丸总共才几克？可见不能仅从剂量这单一的指标来判别是否合理运用附子。
    反之，只要病情需要、辩证无误，即使运用附子超过国家药典所规定的6克剂量，也属于合理用药。历代善用大剂量附子的医家多能起沉疴、挽危亡。如医圣张仲景先师早在两千多年前就身先士卒，开大剂量合理运用附子之先河，《伤寒论》中使用附子之方剂达到所有方剂的六分之一强，轻则用附子一枚（或生用、或炮用），如四逆汤、干姜附子汤等，《伤寒论》此种剂量出现次数最多；重则用附子三枚（桂枝附子汤），此种情况只有一次。普通附子重20克左右，大附子可重达30克以上。结合后世历代医家的临床经验，我们认为，附子最常用量应在6到30克，60克以上剂量可根据需要选用。如果按作者的说法，医圣，乃至历代名医，包括当代名医，在今天都是违反法律法规的。
    西医的用药剂量是随着现代科技的发展不断修订不断变化的。如二战中，几十到100单位的青霉素就能挽救了伤员的生命；而现在，治疗同样病情有时需要使用几百万单位的青霉素。相同地，中药药典的剂量难道不应当随着体质、病情而变化吗？固守僵化的药典剂量，中医治病可能就像西医现在仍然拿几十单位青霉素治病，疗效微乎其微，即使有效，也会很慢。大家都说中医是“慢中医”，近年也不断有顽冥不化之辈叫嚣“废除中医”。固守药典剂量是不是造成这些现象的原因之一呢？是否应当修改药典里附子的剂量规定，使之更符合临床实际呢？
    再次，不知作者是否关注到“方中附子使用60克”，而非单独服用附子60克。中医在几千年的发展过程中，在辨证论治的基础上形成了一套安全高效的方剂配伍理论，使各种中药可以相互克制、趋利避害，使人体重归于平和健康之常态。所以，大家不必为刘力红先生担忧，更没必要将复方中的附子看做洪水猛兽，谈附色变。作者在《喝》文中所举的那些例子，在根本上有违辨证论治精神。与其说是“不合理用药”，倒不如说“误治和滥用”更为妥当准确。
    恽铁樵先生曾说附子最有用亦最难用。笔者认为运用附子是否中毒，关键点如下：1、病人体质，疾病性质，病情轻重，病程长短是否适合运用附子，适合运用多大剂量附子。2、附子质量参差不齐。3、医家辩证论治是否正确，选取合乎病机的方剂以及方剂的加减。4、方剂内部各种中药之间、中药剂量的数量级以及各种中药的剂量比例，这三种关系配伍的是否精当，能否趋利避害。5、煎服方法。在这五点之中任一点上出半点差错，附子必酿大祸甚至夺人性命；反之，只要在这五点上能够严防死守，则可化险为夷、转危为安，造福更多病患！
    诚如作者所言，目前中医界的确存在相当多的“伪火神”，不念思求经旨,盲目照抄照搬中药成方而不知变通，违反辨证论治精神，乱用、滥用附子，并对人民群众的健康和生命安全构成了严重威胁，这是我们必须警惕和杜绝的。作者对目前中医界这些“伪火神”的抨击是很有道理的，体现出作者严谨的治学态度。作者对病患着想的责任心和慈心更加令人钦佩。不过，任何正确的事物只要稍微过头，即是谬误。用药谨慎是必须的，如果过分谨慎到畏首畏尾，就走了极端。用附子剂量不得超过6克，是形式主义的一种表现。真正想要合理运用附子，就必须“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，只有这样才是全面而切合实际的，才是合理用药的真谛。

附：
                                                            喝下60克附子？谁亲眼看见了！
                                                                     “您是否不合理用药？”
                                                                  上海中医药报2009.1.16
    写这篇文章没有想贬低谁、排斥谁的意思，只是想和火神派的医家从法律层面探讨一个问题：“您是否不合理用药？”2008年12月18日中国中医药报《扶阳论坛爆棚之后探究竟》一文中说：“扶阳论坛期间，刘力红教授身体不适，卢崇汉为刘力红诊病，方中附子使用60克。”不知道有谁看到了刘力红喝下了60克附子。我想如果刘力红真的要喝下60克附子，我可以代劳免费煎药。扶阳派也好，火神派也好。这只是中医的一种疗法而已，它的应用范畴仅仅适用于阳虚的患者。然而现在有些神乎其神的味道，特别是有关附子的使用。我想不管是什么派别，合理应用中药才是硬道理。这里我想举个例子，在温州地区过去有个中医人送外号“王一帖”。意思是什么呢？就是说这个中医治疗肾结石只需要一帖药，原因是什么呢？就是使用了大量的木通，每剂用量也是60克，确实治好了好多结石患者。然而导致许多吃过他的中药的患者多年后发生了马兜铃酸肾病，导致尿毒症的发生。就拿中药肾损害为例，1990～1992年比利时一家减肥中心误将广防己代替汉防己使用，致使43例肾衰患者中的31例作了肾移植手术；1996年波兰报道，47例老年妇女服用中草药后发生肾衰；1997年日本媒体报道，当归四逆加吴茱萸生姜糖颗粒剂肾毒害事件；1999年英国报道，2例因湿疹服用中草药引起的特异性肾病。2003年初被媒体热炒的“龙胆泻肝丸事件”一度对中医中药产生了严重的负面影响，甚至导致有许多人建议取消中医的事情发生。这些都是由于没有科学地认识中药的不良反应，没有合理使用中药的结果。
    说这段话的意思是什么呢？就是说中医在目前生存危机的环境下，一定要抱有实事求是的科学态度，切不可哗众取宠，更不能干出一些违反医学常规的事情。我想大量的应用附子就是违反医学常规的事情，别说是刘力红身体不适就应用60克附子，即使是刘力红心肾阳虚发生严重的心肾功能不全，按照医学常规也不好使用60克附子。
    我作为一名肾内科医生多次抢救因为草乌、川乌、附子中毒的患者。记忆特别深刻的就是抢救过一名应用30克附子发生严重心率失常的患者。经过我们血液净化滤过才转为为安。大家可以想想60克附子，如果使用不慎足以使一个人亡命。只要在文献数据库里输入附子中毒、草乌中毒、川乌中毒就会大量的文献报道，为何扶阳派就不吸取教训呢？难道扶阳派或火神派就没有看到这些文献报道吗？应用这么大量的附子有没有做毒理实验，它的慢性并发症有没有临床观察过都值得探讨。尽管“火神派”医家说他们不是滥用附子。但是大量应用附子就是不合理用药，就是违反医学法律法规的，这也是毫无疑义的。因为国家药典规定不超过6克。所以在没有找到科学依据的情况下，大量应用附子是一种极端不负责任的态度，更不能通过媒体对患者和广大的中医误导，特别是基层的中医。
    为什么现在摆在我们面前的就是火神派违法不合理使用中药而没有人监管呢？难道真的等发生了人命才会有人监管吗？中医用药讲究一个“和”字。超量用药不但会使机体阴阳失横，而且会导致身体的远期不良反应。虽然大量应用附子会促使机体阳气偏盛而导致暂时缓解病情，但是远期疗效肯定是不佳的。特别是应用这么大量的附子如果没有循证医学的支持，那就是不合理用药。当然还有其他毒性强的中成药应用也应当特别审慎，如龙虎丸中巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中马钱子含量占处方总量1/4，应严格控制用量和服用时间，否则极易引起中毒。
    当然了，不要说大剂量的应用附子，就是没有毒性的药物也不能大剂量使用。如过量服用肉桂就会引起血尿；如给肝阳上亢病人服用肉桂等，等于火上加油。

姜与炙甘草

胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。