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咨询单

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发表于 2009-2-2 09:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
咨询单
1、一般状况
性别:男
年龄:29
住地:内蒙呼市
工作:呼市
身高:166cm
体重:74kg

2、主要情况
主要症状:SY-肾虚,遗精,睾丸左侧红,左侧睡觉有压疼感觉,早晨起床胃有嗳气,有自汗,盗汗感觉
持续时间:5年
治疗经过:去年开始,每天早桂附地黄:半丸(同仁堂蜜丸)+附子理中丸2丸(9克)口服心服现在吃了40多天 遗精出现过1次,阴囊不潮湿了,胃也好多了,就是遇到早晨起床时,家冷出现反胃现象,暖气,
是否手术:否
西医诊断:前列腺炎

3、伴随症状
(有的在后面打“√”,特殊的在后面注明具体情况)
头痛:否
头晕:否
出汗:是
口渴:是
口干:是
口苦:否
有痰:否
耳鸣:是
耳聋:否
眼涩:否
心慌:是
乏力:是
胸闷:否
腹痛:否
腹胀:否
腰酸:是
水肿:否

4、其他状况
脉率:
舌质:舌尖红
舌苔:白
面色:白
胖痩:中
饮食:能吃,没有食欲感
睡眠:做梦
二便:正常
月经:


5、寒热状况
怕热怕冷:怕冷
手足寒热:
冷饮热饮:热饮


5、精神状况:
七情以何为重(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)思,忧


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两点要求:
1、反馈情况尽量简单扼要,少叙闲言,内容限200字以内,以提高咨询效率,字数超过恕不回复。
2、得到回复的朋友结案前请不要回帖言谢,因为这样除了耽误时间之外没有任何好处。如果真心感谢,在心里说一声即可。
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