五苓散巧治痔疮出血

裘万吉

一中年女子，10月26晚，说劳累后痔疮出血，老是如此，经问诊得，其人怕热，易汗出，常年不得食酸辣之物，食之马上咽喉痛，大便结，甚至痔疮出血。并夜夜服蜂蜜水，或吃柿子等清凉之物通便，但又常不如意。人家说吃阿胶补，但她吃了就上火，有时吃了葱也上火，喉咙痛。特别是晚上从不得吃夜点心，食之则口如食黄柏，难受至极，且晚饭吃的很少，不能吃多。且小便数，口易渴。为开五苓散2付。11月3日回复，第一付是夜里抓药，煎服一汁，第二天倒掉煎第二付。服药后一整天没力气，肚子作痛，有重坠感，拉稀便五六次，第三天精神恢复。便秘好了，痔疮出血好了，口干小便数好了，问其咽喉，说这几天咽喉也未痛过，以前是三天两头痛的。为了一个痔疮出血，结果收获了多少副产品。这就是经方的魅力。象这样的人，家庭条件又很好，摊上这样诸多的烦恼小病证多年，愣是没法解决。有钱没处医，说来有多苦。这也是机缘巧合，才有此案的产生。纵观当今之世，不知有多少五苓散证体质之人啊。

三七生

三焦相火不能决渎水道逆上不降致厥阴震下无阳不能载阴上升，五苓散利水道而降相火潜入震下使二阴得载而升邪？

裘万吉

回复 2# 三七生
理应如此，五苓散既能治小便不利又能治小便数。可见伤寒论方药之鬼斧神工，其神妙无以言喻也！只能老实按证辨治，逐步穷通伤寒大义。

ttxxhh

看了3#楼的解释，我有疑问如下，请诸位指正。
伤寒论里特有术语"小便不利"和"小便数"似乎有很大不同。

小便不利情形之一，就是形式上出现"小便数"，也就是"便频"；(不利者，不利索)频繁如厕每次一点点。
小便数，多半说的是次数多且每次都能顺畅尿出来。

前者似洪水漫灌波及井水至无净水可用。退洪水则井水自清。
后者极可能导致伤津，很难用到五苓散猪苓汤。

不知当事者情况究竟如何？

裘万吉

然而本方用治的小便数却正好数小便数而顺畅尿出来且量也不少的。问题是，她还有个大便硬，而同时见口渴。不过大便虽硬而即使不更衣十数日无所苦的。治法出于伤寒论原文方证。其理法可不是现行中医理论所能解释的。

ttxxhh

1 现行中医理论？
  惭愧的是我还真不知道现行中医理论是什么 。
  我目前仅能引用伤寒论条文。

2 对于患者和医者而言，病好了其它就无所谓了。

3 再看看五苓散
  对于五苓散，多处条文提到小便不利的状况。
  很多注家都提到五苓散证即便条文没明确提到小便不利，事实上也极可能出现小便不利。小便不利情形之二是尿次数量变少。

  若说原文方证，则大概是244条，“。。。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也；渴欲饮水，少少与之；但以法救之。小便不利而渴者，宜「五苓散」。
  桂林本明确提出“小便不利”：渴欲饮水者，少少与之，以法救之。渴而饮水多小便不利者，宜五苓散。
  
  暂时没见着其它任何地方说小便数用五苓散的。

  小便数者，大便必梗，不更衣十日，无所苦也。大概是有内寒才如此；此句与后面说的是不同情形。
  (3#楼补充的这个症状是有用的。)
  小便利大便硬用白术的例子见桂枝附子汤条文（白术附子汤，若大便坚，小便自利者)。

  因此对于患者的情况，可能是脾土不能良好运转，脾虚对水的运化不力，上下也不能交通，用茯苓白术健脾后上下得通，大便得解。

  为何用五苓散也行？闲药被身体自行和谐了。这种例子举不胜举。
---------------------------------------  
  达人们是否有更多类似的例子以学习。

裘万吉

原来伤寒论条文244就这样被桂本给阉割了。渴而饮水多小便不利者，宜五苓散。已有其他条文多处出现，又何必在此多此一举。更何况桂本不一定是后人的改版。虽然其中的方药大多很有效。但也不能否定对这一条文牵强附会的蛇足了。那么去桂加白术汤有小便利大便硬，但可有口渴证乎？那是风湿相搏证。您这么以为的话，碰到244条的五苓散证，您可以茯苓白术法试试。也许您是对的。

裘万吉

再说肾气丸不也既能治小便不利，又能治消渴，小便反多吗？难道这个也有误会？在我既读伤寒就得先承认伤寒条文的存在事实，然后才有搞明白的一天的可能。朋友以为呢？

ttxxhh

这类问题的实质是，准确到方与证，还是准确到药与证。
五苓散，渴而饮水且小便不利，比较好解释，且容易做到药与证的对应解释。
楼主能否尝试一位药不拉下的情况，解释解释本案例，药与证对应。

肾气丸若能治 "消渴，小便反多"，多半会有闲药。消渴小便反多基本上是膀胱气化不力之故，桂枝附子都可使用。楼主能否解释这里面各药是如何配合实现这种功能的。

裘万吉

对不起，我没有能力分析仲圣方药配伍的精妙，试问朋友，您以为您现在对方药功用配伍的分析能符合伤寒本意。

三七生

伤寒论诸方针对的是六气运转某一个大的机制失常，而非某一症状，辩证即是根据症状辨别机制归属。机制失常则病作，如“三焦者决渎之官，水道出焉”，即是机制所在。证或如此（利），或如彼（涩），或彼此并作（频数），皆是（水道）机制失常之象。见一证便是，不必悉具，皆可以一方治之。此当为常理，非为柴胡证独设也。如是观之，则不利与频数皆是同一机制失常之象，并非对立排斥，也即皆可以一方治之，本不必纠结矛盾于利与不利之异象也。

裘万吉

回复 11# 三七生
先生之言一语中的，这就是病机。不然伤寒论有多少证型主以五苓散，又该如何解释。我们不一定有能力洞察医圣之心法，但可以尽量明辨其方证对应的准确性。先做好临摹的功课，这才是用功的第一步。其实有好多的病人，症状繁多，然而只要能握其要，病机明了，基本都可以伤寒原方对应处理，起效神速。当然有很多情况不可能一方了结。如29条所示范，有先后次第分治而成功者。

盂蓝

第一难是：症状繁多，难把握其要，病机明了，
第二难是：有先有后，次第分治而成功
学习了，感谢！

ttxxhh

我的感觉，三七生老师所言的双向调节，有可能出现在需要用附子桂枝调度少阴能量的方子里。
  譬之如，水道闸门电机能量不足动作不灵，可能保持为过开过闭；当调度充沛能量后开启自如，即为双向调节。

  如果不必悉具，那么对于同是"渴而欲饮，小便不利"的症状，还得面临五苓散和猪苓汤的选择。

裘万吉

朋友能如此紧追不放，精神可嘉。所以说要抓病机，可能会在其他方面旁证了两个方证的辨析眼目。可能见一证便知其法。如条文73：伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。这么简单的条文，您又如何得其用哉！然而，等您整部伤寒论把玩出滋味的时候，可能您就知道这个条文该怎么起用了。