李士懋医案赏析

清平舍人

李士懋：河北中医学院教授、博导；河北八大名医之一，全国30位国医大师之一，著作有平脉辨证100例等多部。

某男，48岁，头懵、头晕（不甚剧烈），胸闷，常觉吸气不尽，肛门有时有松、坠感，天湿热时午不欲食，下午下班前常饥不可耐；入睡难，多梦，睡眠质量不佳，阳痿，坚而不久，咀嚼时牙齿有软弱无力之感。平时觉精力差，易疲劳不支，浑身酸软无力。
脉象：沉滑数减。

处方升阳益胃汤加味：党参10  黄连9  茯苓15  羌独活各8  焦术10  清半夏12  泽泻10  柴胡9  生芪15  炙甘草8  防风8  白芍10  黄芩9  生姜3片  大枣3枚

清平舍人

目前一诊14剂已服过半，头懵头晕，胸闷，肛坠，酸软，饥不可耐均明显好转，其他症未见进退。

三七生

此例明显肝气下陷，脉象不明，虚实难定，方子也不好判断。观博导之方似有药物不知明确指向。

清平舍人

谢三七先生评解。如果脉是沉濡数减，能说得过去吗，这和张锡纯大气下陷说是否相近？

可遇

呵呵，似是而非的辨证论治。
大约是看到头懵，头晕的主诉，而用想当然的升清阳对治。
这说明缺乏整体观。
这样一个人在面前，或者是看到这么一篇陈述，很直观的感受，就是：能量不足。
呼出心与肺，吸入肝与肾，病人陈述吸气不尽。
中午阳气隆，在外，内里不足，没胃口。傍晚饥不可耐，这个饥字，用的如此贴切，简直无法形容。
具体遣方用药，还需要搜集汗出寒热二便的证据。但道理还能到哪里去啊。

师承好

沒有就診時間稍難把握。脈相也不可靠.


比較可靠指證  脾主口。腎主骨。


哪怕附子理中湯也可以考慮。

燕果

回复 5# 可遇

是不是清阳不升只是果, 仅仅升阳并没有解决根子?

可遇

回复 7# 燕果
我也不知道。
我只知道，医家要临证察机。
都说不知易不可为大医。易有卦象。卦象，就是挂在那里的现象。就好像一扇门，门上每一块对门里门外都是阻碍，但打开这扇门只需要一把钥匙开一个锁。这个就是机括。
楼上的师承好师兄就是望诊高手，望诊就是要执大象，要把握一合相，要透过现象看本质，透过症状看阴阳。

杏林春色

这个病例怎么不考虑从肾论治呢？“吸气不尽”似乎是肾气不纳，“咀嚼时牙齿有软弱无力之感”，肾主骨生髓，而齿为骨之余，很明显这也是肾的症候，观所用药物竟然无一味是入肾的，下焦的精气本身就不足，只是一味地补气升阳，岂不是无源之水无本之木？我觉得八位肾气丸就比较对症。有时候不要迷信所谓的“名医”那一大堆的头衔，此“名医”非彼“明医“也。

燕果

回复 10# 杏林春色


    张锡纯讲的大气下陷，也有类似症状，如是，不能用八味丸。事实上病人用药后胸闷等症状都好转了，说明医生判断为清阳下陷是有道理的。值得商榷的是病人是虚还是实，如果是虚，那么一味地提升和发散就不妥了。

三七生

吸入肾与肝，如打气筒原理，肝肾之气能把活塞提起来气才能吸入。吸气不尽、肛门松坠显然肝肾之气不能上提反而下陷之象。黄连9、柴胡9、白芍10、黄芩9 这几味分量不轻的阴药针对的是什么症状和脉象很难猜测。

飞花落剑

回复 4# 清平舍人


    减为何脉象？