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桂枝去桂加茯苓白术汤治验两则

他山之石
2012-04-26 10:14
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近用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗了两例胃痛泛酸的病人效果不错,一程某,女,40岁,胃病多年,近来发作,隐隐作痛,时时泛酸,食欲不佳,有满闷感,寒热不甚明显,舌尚可,脉沉弦,因思伤寒论第28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。遂与该方炒白芍45炙甘草15炒白术20茯苓30大枣6生姜3,八剂而愈!后又刘姓老妪,症脉仿此,竞投该方而愈。以余惯性思维见胃病必先想理中建中半夏泻心之属,用该方实属偶然,也算一突破吧!遂记之!
三七生
2012-04-26 10:48
这种思维仍在误打误撞圈子中,纵有突破也属偶然。还是建立观察高度,俯察病机更为可靠。
古方
2012-04-26 19:39
回复 三七生
最好三七先生就楼上病情做个病情分析,这样好让大家知道思路。
三七生
2012-04-26 23:35
回复 三七生
最好三七先生就楼上病情做个病情分析,这样好让大家知道思路。 ...
古方 发表于 2012-4-26 19:39
关键在去桂加术苓汤的脉象是什么。有这样的脉就用这样的方,不管什么症状。
孙海亮晶晶
2012-04-27 21:23
胆热犯胃,太阴虚衰
炒白芍45炙甘草15---胆热犯胃(平胆热)
炒白术20茯苓30大枣6生姜3---太阴虚衰(健胃)
姜与炙甘草
2012-04-27 21:35
到底是去桂还是去芍? 桂枝去桂加茯苓白术汤历来就是有争议的方子. 不过, 刘渡舟老师分析说是去桂, 说这个方子就是苓芍术剂(桂枝去桂加茯苓白术汤~真武汤~附子汤), 与苓桂术剂(苓桂术甘和五苓散)相互对应.

我看不懂它们之间的差别, 更不懂去桂加术苓汤的脉象.
古方
2012-04-27 22:55
本帖最后由 古方 于 2012-4-27 23:02 编辑

看了楼主帖子,其实把多余的枝叶去掉就剩下:胃隐隐作痛,时时泛酸,食欲不佳,有满闷感,脉沉弦,这五个症状的组合。似乎与太阴病提纲很相似,更是平时脾胃病的常见症候,按照这个来用去桂汤好像证据不足啊。当然淡出从方子来看,茯苓 白术 芍药 甘草 生姜 大枣,如果生姜和干姜同看的话,就是把人参去掉了,加入了芍药和大枣,而芍药和大枣又具有缓急止痛的左右,所以取效应情理之中。
另外28条,这个虽有争议,但是我们看症状:头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利。换一下位置,就是发热,无汗,头项强痛,小便不利,心下满,微痛。虽然有人说这个去桂枝,去芍药等的区别。但是我们按照上面的来看,就是一个表征发热,无汗,头项强痛;然后水液激发到体表之后水液下行不利,小便不利,但是不利到什么程度呢?我们会有什么感觉呢?不好判定。剩下一个心下满,微痛,也就相当于个痞满证;所以这个脉象就显得如此重要,如果脉是浮的,那病还在表,是不是桂枝汤加葛根合适些?或者这种表里证具存的五苓散证是不是合适;但是是脉沉弦,在里,病已经不在表了,但是不在表了,这个方子我们会第一时间想到吗?一个沉脉出现了发热无汗,小便不利,心下满微痛,这水郁的好像真武汤证具足啊?或者五苓散证?
当然这张方子也可以看做苓姜术甘汤加芍药大枣,治疗水湿在经出现的疼痛,腰痛或者四肢疼痛。但临床看来,还是加入附子疗效更好些。
姜与炙甘草
2012-04-27 23:03
刚好在别的论坛看到新发的"桂枝去桂加茯苓白术汤证鉴别要点是无汗", 转过来, 请大家侃侃.
原帖在这里http://www.fuxzy.cn/viewthread.php?tid=273703&extra=page%3D1

《伤寒论》第28条曰:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
头项强痛、翕翕发热者,若是桂枝汤证,应当有汗,那么头项强痛、翕翕发热,就是气上冲于头面,故面容翕热如醉酒状。如果是这样,服桂枝汤,就应解除头项强痛和翕翕发热。仍头项强痛和翕翕发热,那就不应是气上冲于头面了。因为桂枝证病机是营弱卫强,若翕翕发热是处于营弱卫强的状态,那么在头项强痛、翕翕发热,气已经上冲于头面的状态下,必当有汗。此证无汗,就应是卫阳不强,也就是表部津液不足,故不能汗出,这就不是营弱卫强的桂枝证。误与桂枝汤,是医者忽视了“无汗”的症状。如果根据心下满微痛,以为是阳明胃热上冲于面,或下之以泻胃热,病仍不解,这也是误下。因为“阳明病,面合色赤,不可攻之。(攻之)必发热,色黄者,小便不利也。”(《伤寒论》第206条)胃热上熏于面,为什么不可攻下呢?因为面色合热,反应表部有热,攻下则引表热入里,易生变证。此证或下之后,没有引表热入里,是其人胃气尚足,还能上冲抗邪,故仍头项强痛、翕翕发热。所以一定要注意到“无汗”一症。“无汗”是卫气不强,若与桂枝攻表,就犯“虚虚”之弊。那么无汗,又为什么会头项强痛、翕翕发热呢?从无汗,可知不是卫气强,那就是营血弱了。营血弱,可导致头项脉络拘挛,所以也会头项强痛;营血弱,可导致虚热上浮,所以也可表现为翕翕发热。这就是说,此条“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”等表现,都是营血弱造成的。营血弱而血行不利,导致了心下脉络出现稍微挛急,故有心下微痛;营血弱而血行不利,“血不利则为水”,故也导致了水停心下而出现心下满。水停心下,故小便不利。此证的根本原因应是营血不足,所以一定要去桂枝而留芍药。去桂枝以避免桂枝损表部津液;留芍药补营血,以解除头项强痛、翕翕发热、心下微痛;加茯苓白术辅助芍药利尿,以除心下满。
附一病案:
患者女,27岁,初诊日期:2009-7-29上午。患者自述发热十天,体温在37.3-38℃之间,前3天口服解热镇痛类药物,病不解,后7天静脉点滴抗生素类,病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高,至夜间升到38℃,夜间两、三点以后体温开始下降,早晨降到37.3℃。
现症状:从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛,发热,测腋下体温37.3℃,无汗,能食,饮水多,脘腹满,口干、咽干,不渴,咽红不肿痛,白天小便少,舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦,心律90次/分。患者天亮起床后小便一次,下午小便一次,基本上都是白天小便两次,夜间小便两次。
喝水多而小便不多,无汗,必有停水。脉沉弦主水,舌胖苔白亦主水,且病人脘腹满,胃中停水无疑。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛,此证应为筋脉拘急,当系营气不足,属芍药甘草汤证。饮水多不是口渴需要,是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚,为甘草汤证。
脉证合参,断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红,恐其发生咽喉疼痛,故去生姜加桔梗。处方:茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂,水煎服,日服二剂。
复诊:2009-8-1上午。患者述:服上药后,当夜至今没有再发热,现后背有点沉,夜间小便多,余无不适。察舌胖苔略黄(经询问,是吃李子染苔),脉关尺沉弦,心律84次/分。上方去白芍、桔梗,续3剂,嘱其以后适度喝水,不要过饮。
此病例思考,发热无汗,若为水气在表,当有肢体疼痛或沉重,初诊时,病人未有肢体疼重,只强调头项背脊腰正中间一条线部位强痛,故考虑有营阴弱而无卫阳强,因若是营弱卫强,当有汗出。此证无汗、脉沉弦而头项强痛,当无卫阳强,而有营阴弱,故应去桂枝而留芍药。
田七生
2012-04-27 23:48
古方先生思路广阔,我也收到很多启发。我同意他说的太阴病,及医案取效的部分原因是芍药大枣甘草缓急止痛,太阴病-水气-“表证”,并存。关键是这个“表证”的原因,怎么理解的问题。一个是,服桂枝汤,不解,“表证”的原因不在于表,而在于水湿停聚,兼有肝气强。另一个是,或下之,表邪内陷,无需解表。
至于鉴别要点是无汗,我觉得有一定道理,但只是一个方面,还不是本质。芍药也有利水的作用,收敛浮游之火。营血虚不是导致拘挛等表现的根本原因,水气就可以导致这些症状。至于血不利则为水,那是长期血瘀才出现的情况,这个圈就绕的太大了
姜与炙甘草
2012-04-28 08:46
回复 古方
当然这张方子也可以看做苓姜术甘汤加芍药大枣,治疗水湿在经出现的疼痛,腰痛或者四肢疼痛。但临床看来,还是加入附子疗效更好些。

这个说法有意思, 桂枝去桂加茯苓白术汤看成肾着汤+芍药大枣, 如果再附子, 不就变成了真武汤+炙甘草大枣.
他山之石
2012-04-29 09:17
回复 三七生
多谢三七老师及诸位赐教,学习了!!谨记于内!!

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